于牙周病患者骨壁缺损的拔牙窝行骨增量术后骨改建的三维分析:一项随机对照试验

徐逢源 译；庄龙飞 审校

    关键词：牙槽嵴，骨替代物，锥形束CT，牙周炎，再生性治疗

    摘要

    目标：本研究旨在分析对牙槽骨严重吸收的拔牙窝内进行骨增量术后骨组织线性和体积的改变，并通过三维成像的锥形束计算机断层扫描(CBCT)技术与拔牙后自然愈合的牙槽窝进行比较。

 

    材料与方法：本研究纳入了30个因重度牙周炎而需要拔牙的患者(平均年龄53.2±6.3岁)，并随机分为试验组和对照组。试验组的拔牙窝内植入胶原牛骨(DBBM-C)，并覆盖胶原膜，对照纽的拔牙窝自然愈合。两组均为二期愈合。拔牙后即刻及12个月后，在叠加的CBCT影像上进行了骨组织线性和体积测量。

(a)拔牙前，无保留价值的上颌中切牙；(b)探诊深度大于10 mm且患牙伸长；(c)患牙拔除；(d)术中见颊侧骨壁缺损；(e)牙槽窝植骨；(f)放置胶原膜；(g)缝合；(h)拆除缝线；(i)术后12个月

 

    结果：对照组中牙槽骨嵴顶区域水平向的骨吸收(4.92±2.45mm)高于试验组(2.60±1.24mm)，两组的频侧骨板均有一定程度的重建，在植骨组尤为显著(2.50±2.12mm vs 0.51±1.02 mm)。植骨位点和未植骨位点骨吸收体积百分比之间的差异具有统计学意义(9.14% vs. 35.16%, P<.0001)。

 

    结论：频侧骨壁严重吸收的拔牙窝在自然愈合的过程中会经历三维体积的显著改变。拔牙后即刻植入缓慢吸收的异种骨移植物并覆盖胶原膜或是一种有效的保留牙槽嵴外形及尺寸的方式，从而有望降低种植手术时附加再生性手术的需要。

 

    拔牙后，剩余牙槽骨的质与量都将发生明显改变。对该临床现象和生理学机制的研究始于1967年，然而2003年的一项通过影像学方法分析至少40例人类牙槽窝的骨改建的研究性试验，又引发了该领域的新讨论。该研究认为拔牙后第一年口内牙槽嵴的垂直高度减少0.8 mm,颊舌向骨丧失量多于50%。近期一篇系统回顾中亦报道，四壁完整的拔牙窝发生类似程度骨丧失。

 

    目前，关于拔牙窝骨壁缺损的愈合模式的资料仍有限。动物模型中观察到在拔牙后前八周的愈合期中，颊侧骨壁缺损的拔牙窝水平向骨丧失量达60%。相比之下，骨壁完整的拔牙窝在经历6个月愈合期后的骨丧失量为35%，可以认为骨壁缺损的拔牙富在自然骨改建的过程中骨吸收现象更为明显。

 

    在骨壁缺损的拔牙窝中，若骨缺损量超过临界体积将增加以修复为导向植入种植体的难度。旨在恢复牙槽嵴的丰满度和促进植入种植体的重建技术包括引导骨组织再生，植入颗粒状或块状的植骨材料，牵张成骨等，如果拔牙时能够维持牙槽骨的外形和尺寸则可避免上述大多数步骤复杂且技术敏感的骨增量手术。

 

    近期以人类为对象的临床研究中，在烦侧骨壁缺损>5mm或部分颊侧骨板缺损的新鲜拔牙窝中植入羟基磷灰石或皮质-松质骨和胶原膜，恢复效果良好。尽管牙周炎是造成成人牙槽骨吸收的主要原因，牙周病患者严重吸收的牙槽蜡拔牙后即刻重建的相关资料依旧缺如。牙槽中隔大量吸收，牙槽嵴解剖外形不连续，软组织量不足均加剧了固定植骨材料和初期封闭创口的难度。这些均可能影响骨组织重建。

 

    将覆盖于无机牛骨上的胶原膜刻意曝露于口腔可能是一种有效的方式。文献结果提示可吸收膜曝露于口腔环境并不危害牙槽嵴保存的效果。骨增量术中相比于不可吸收膜，可吸收膜的软组织相容性更高。可吸收膜中，胶原膜特异的理化性能包括半渗透性，牙龈成纤维细胞趋化性，初期创面稳定性，但其需要植骨材料维持骨再生的空间。含10%猪源性胶原蛋白涂层的无机牛骨材料(DBBM-C)是一种适宜的牙槽骨重建材料。胶原促进了植骨材料表面的细胞粘附。

 

    目前，评价拔牙后或植骨后牙槽嵴形态改变量的主流测量方式为在临床上或在影像学资料上(牙片或CBCT)进行水平向或垂直向的线性测量。强调，由于二维影像存在畸变及CBCT图像需要校准，因此该方式不能提供精确的硬组织改建数据。这种情况在因频、舌侧骨壁缺损，三维(3D)解剖形态复杂的严重缺损牙槽骨中尤为明显。因此，有必要应用3D体积分析方式评价不同植骨技术对恢复缺损外形的拔牙高的有效性。

 

    综合考虑上述因素，本随机对照研究设计为在校准后的CBCT图像上分析牙槽骨的3D体积，评价在牙周病患者严重骨吸收的拔牙窝植入DBBM-C和胶原膜后骨组织的改建情况，对照组设置为自然愈合的拔牙窝。