即刻种植同期骨引导再生术在美学区应用10年回顾性研究 ：临床和影像学评价

　　Immediate implant placement withsimultaneous guided bone regenerationin the esthetic zone: 10-year clinicaland radiographic outcomes

　　史俊宇 翻译；赖红昌 审校

　　关键词 ： 骨引导再生术，锥形束CT(CBCT)，种植牙，美学，即刻种植

　　摘要

　　目的 ： 美学区即刻种植同期骨引导再生术治疗10年以上回顾性研究，分析拔牙窝唇侧骨量对治疗临床结果、影像学结果及患者主观评估的影响。

　　材料与方法 ： 以种植体肩台(IS)与骨结合区冠方顶点之间的距离(IS-BIC10y)为主要结果参数，以IS下2、 4、 6mm水平唇侧骨壁厚度(BT10y)和植体位置为次要结果参数。基线期记录唇侧牙槽骨壁与种植体表面之间水平骨缺损宽度(HDWBL)。随访期记录IS与黏膜边缘的距离(IS-MM10y)、种植体近远中软组织充盈程度(PISm10y, PISd10y; Papilla index)、探诊深度(PPD10y)及患者主观评估的数据。角化黏膜宽度(KM)、全口菌斑指数(FMPS)及全口出血指数(FMBS)于基线期和随访期均进行记录。

　　结果 ： 本研究纳入20名患者接受即刻种植同期骨引导再生术治疗，均采用穿龈愈合方式，其中9名男性和8名女性完成随访数据收集，年龄中位数为62岁(42-84)，随访时间中位数为10.5年(10.1-11.5)。种植10年留存率为100%。控制年龄和性别因素后，多元回归分析显示IS-BIC10y与以下4个变量显著相关 ：HDWBL (P=0.03)、 KMBL-10 (P=0.02)、 BT10 4mm (P=0.01)和BT10 6mm (P=0.01)。

　　结论 ： 本研究结果显示，骨缺损的水平宽度是唇侧骨量垂直向改变的主要影响因素，较窄的角化黏膜和拔牙窝唇侧骨量亦与唇侧骨吸收显著相关。

　　拔牙后即刻种植，即1型种植(Type 1 implant placement)，是一种便于患者的治疗方式(Hammerle etal. 2004)。但是，许多临床前研究(Botticelli et al. 2004; Araujo &Lindhe 2005;Araujo et al. 2005; Qahashet al. 2008)和临床研究(Covani et al.2004; Sanzet al. 2010)的结果均显示即刻种植与唇侧骨吸收密切相关。使用低降解速率的生物材料(如脱矿小牛骨)填塞种植体与拔牙窝唇侧骨板之间的空隙，能够有效减少唇侧骨吸收，这已经被一些临床前研究(Caneva et al. 2012)和临床研究(van Steenberghe et al. 2000)所证实。

　　即刻种植治疗与其他相对保守的种植方案相比，其1年种植体留存率相当(Caneva et al. 2012)。然而，单保证种植体留存率远未达到美学区种植修复成功的标准(Botticelli etal. 2004; Qahash et al. 2008; Chen &Buser 2009)。唇侧骨壁的垂直向吸收将增加软组织塌陷的风险(Covaniet al. 2004; Benic et al. 2012)。上颌前牙区即刻种植将引起软组织的早期改变(Chen & Buser 2014; Shi et al.2014; Slagter et al. 2014)。但是，与唇侧骨量的垂直向吸收及软组织塌陷相关的风险因素目前仍未明确。

　　三年随访研究显示，即刻种植同期拔牙窝植骨并穿龈愈合的方式可以获得良好的软组织稳定性(Finne et al. 2012; Cecchinato et al. 2013;Sanz et al. 2014)。但是，这些研究并没有报道唇侧骨壁的变化。近期，一项研究针对14例拔牙窝内植骨患者进行7年随访，对唇侧牙槽骨壁的变化进行研究(Benic et al. 2012)。结果显示唇侧骨壁垂直向吸收与即刻种植手术时的骨缺损的量(如种植体肩台到牙槽嵴顶及骨结合冠方顶点的垂直向距离、唇侧牙槽骨到种植体表面的水平宽度)没有显著性关系(Benic et al. 2012)。这些数据为进一步研究唇侧骨量变化的影响因素提供了研究基础。

　　本10年回顾性研究，旨在探讨美学区即刻种植同期骨引导再生术并穿龈愈合治疗术后，其临床、影像学和患者主观评估与唇侧骨壁垂直向骨量变化的关系。

　　材料与方法

　　基线评估(BL)

　　本研究是在瑞士伯尔尼大学牙周和固定修复科进行的一项前瞻性多中心研究(Lang et al. 2007)，共招募到24例符合纳入标准的患者。该研究方案于2001年经伯尔尼当地伦理委员会审核通过(KantonaleEthikkommission Bern 218/01)。基线期，记录以下数据 ：全口菌 斑 指 数(FMPSBL， O’Leary et al. 1972)、 全 口 出 血指数(FMBSBL， Ainamo & Bay 1975)和角化黏膜宽度(KMBL)。所有患者接受与Benic等人(2012)的报道相近的治疗方案和一致的随访检查计划。

　　手术步骤 ：颊侧翻全厚瓣，微创拔除患牙，制备种植窝，按照Buser等(2000)提出的操作规范植入种植体(大颗粒喷砂酸蚀表面SLA，直径4.1mm， 1.8mm高度光滑颈部，肩台直径4.8mm， Institut StraumannAG, Basel, Switzerland)。手术中记录以下临床数据：(i)种植体肩台(IS)与牙槽嵴顶(AC)的垂直距离(IS-ACBL)(mm)， (ii)种植体肩台(IS)与骨结合(BIC)区冠方顶点的垂直距离(IS-BICBL)(mm)， (iii)拔牙窝唇侧骨壁与种植体表面之间骨缺损宽度(HDWBL)(mm)， (iv)角化黏膜宽度(KMBL)(mm)(图1)。

　　拔牙窝唇侧骨壁与种植体表面之间的水平向骨缺损填塞无机小牛骨(BioOss® Spongiosa颗粒0.25-1mm,Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Lucerne, Switzerland)，覆盖胶原膜(BioGide®, Geistlich Biomaterials)，旋紧覆盖螺丝后无张力缝合，采用穿龈愈合方式。术后告知患者注意事项并进行抗炎治疗。分别于术后1、 2、 6、12周对患者进行专业的口腔卫生维护。在愈合期内，患者自行开展常规口腔清洁。于16周进行术后评估，共20名患者于2001年完成基线数据的收集。

　　10年随访评估

　　10年回顾性评估的研究方案于2011年经伯尔尼当地伦理委员会审批通过(Kantonale EthikkommissionBern 164/11)。原20名患者中的17例成功召回进行随访评估数据采集， 2例因死亡而失访， 1例因健康不佳拒绝参与。此次随访收集以下数据 ：基线期已记录的相关参数(FMPS10y, FMBS10y和KM10y)，唇侧探诊深度(PPD10y)、软组织退缩量(IS与唇侧黏膜边缘的垂直距离IS-MM10y)及种植体近远中牙龈乳头的改变(PISm10y,PISd10y)。其中，牙龈乳头的改变以Jemt提出的龈乳头指数(0-4分)进行评估(Jemt 1997)。患者主观结果通过问卷形式收集，采用可视化量表(VAS， 1-10分)对咀嚼功能、美学满意度、种植体周围软组织健康、修复体易洁性、言语功能和综合满意度等进行评估。

　　本研究通过三维影像学方法评价硬组织形态，使用体素(voxel size)0.08mm 的锥束状CT(3D AccuitomoXYZ Slice View Tomograph, Morita, Kyoto, Japan)进行扫描。拍摄参数设定 ： 5.0-7.0 mA、 80 kV、曝光时间17.5秒，视窗4×4。使用Dell 380 Precision工作站(Dell SA, Geneva, Switzerland)和 分 辨 率 为1280×1024像素的Eizo Flexscan显示器(EizoNanao AG, Wadenswil,Switzerland)按0.5mm层厚对获得的影像学数据进行重建。使用i-Dixel Version 1.8(Morita)软件进行数据分析。主要结果参数为IS与种植体骨结合区冠方顶点的垂直距离(IS-MM10y)，以毫米为单位。以IS根方2、 4、6mm区域唇侧骨量水平宽度测定种植体唇侧骨板厚度(BT10y)(图2a)。以IS与近远中邻牙釉牙骨质界水平连线之间的垂直距离测定种植体唇腭向位置(OFIP10y ；唇侧用负数表示，腭侧用正数表示)(图2b)。

　　数据分析

　　在控制年龄和性别因素的前提下，运用多元回归的方法分析IS-BIC10y与各变量之间的关系。因样本量小，数据不呈正态分布，故选择非参数检验方法进行分析。假设检验(Hall and ilson 1991)和95%可信区间(BCα method)的bootstrap均 设 置 为R=9999 (Davisonand Hinkley 1997)。使用3.1.2版本R软件(R Core Team2014)进行上述的统计分析。运用Wessa P.(2015)(FreeStatistics Software , v1.1.23-r7)软件进行Spearman秩相关分析。

　　结果

　　研究样本

　　共召回17名患者纳入10年回顾性数据分析(表1)。拔牙原因包括根管治疗失败(8例)和严重牙周骨组织丧失(9例)。种植体类型包括柱型种植体(9例)，锥型种植体(8例)(表2-6)。患者年龄中位数为62岁(42-84)，其中男性9名和女性8名，随访时间中位数为10.5年(最小10.08年/121个月，最大11.5年/138月)(表1)。

　　临床数据

　　种植体植入即刻骨缺损情况 ：种植体肩台与ACBL之间的垂直距离为2mm(1-5mm)，与骨结合冠方顶点的垂直距离为7mm(3-11mm)。HDWBL为2mm(0.5-3mm)。基线期，FMPSBL、FMBSBL和KMBL分别为16%(10%-23%)、12.5%(5%-22%)和4mm(2-5mm)。10年随访期， FMPS10y、FMBS10y和KM10y分别为23.5% (9.3%-48.8%)、18.4%(4.5%-40.4%)和3mm(1-4mm)。此外，PPD10y、IS-MM10y、PISm10y和PISd10y分别为3mm(3-4mm)、1mm(0-2mm)、1(1-2)和1(0-2)。

　　影像学数据

　　十年随访时，种植体肩台距骨结合冠方顶点的垂直距离(IS-MM10y)的中位数为1.6mm(0.1-14.9mm)。种植体肩台根方2、4、6mm的唇侧骨板厚度(TB210y，TB410y， TB610y)分别为0.9mm(0.0-2.8mm)、1.4mm(0.0-2.9mm)和1.3mm(0.0-2.9mm)。种植体唇腭向位置参数(OFIP10y)为0.9mm(-1.2-2.4mm)。

　　患者主观评估数据

　　根据VAS评价，咀嚼功能评分中位数为10(5-10)，美学效果评分中位数为9(5-10)，黏膜健康评分中位数为8(4-10)，修复体易清洁性评分中位数为9(5-10)，综合满意度评分中位数为9(5-10)，言语功能评分中位数为9.5(5-10)。

　　多元回归和Spearman秩相关分析

　　统计分析结果显示，在控制性别和年龄因素的前提下，主要结果参数IS-BIC10y与以下多种因变量显著相关 ： HDWBL (P=0.03)、 KMBL-10 (P=0.02)、 BT10 4mm(P=0.01)及 BT10 6mm (P=0.01)。 post hoc Spearman秩相关分析显示IS-BIC10y与HDWBL、 KMBL-10、 TB410y和TB610y的相关系数(rho)分别为 ： -0.41 (P=0.098)、 0.476(P=0.05)、 -0.65 (P=0.005)和-0.67 (P=0.003)。

　　讨论

　　本回顾性研究的结果显示基线期骨缺损宽度与10年随访时的唇侧垂直骨吸收有关，这与Benic等(2012)的研究结果部分一致。影像学分析结果显示，约1/4的患者表现显著的唇侧骨吸收。 10年随访期的唇侧垂直骨吸收与基线期的水平骨缺损宽度呈负相关，这与之前的结果并不一致。此外， Benic等(2012)的研究还发现黏膜边缘水平与种植体肩台之间的相对位置关系有显著变化，而本研究并无类似结果。本研究的结果也与之前一篇报道了即刻种植但没有进行位点保存的研究相一致(Tomasi et al. 2010)。但是需要注意的是，这些研究都是具有较低检验效力的回顾性的研究。

　　本研究的另外一个主要发现是10年随访期的唇侧垂直骨吸收与角化黏膜宽度的变化呈负相关。唇侧角化黏膜宽度的减小可能是唇侧骨吸收的结果，而非其原因。这是因为角化黏膜宽度与影像学的骨吸收相关，较宽的角化黏膜利于骨水平的维持(Bouri et al. 2008)。但是，种植体周围角化黏膜是否是维持种植体周健康和组织稳定的必要条件仍然存在争议(Wennstrom &Derks 2012)。总之，目前并没有足够的证据说明角化黏膜与骨水平的改变有关。此外，由于唇侧骨吸收与唇侧黏膜边缘位置及龈乳头指数无相关性，唇侧骨吸收并不影响患者的主观评价。而唇侧垂直骨吸收与骨壁厚度具有相关性是符合逻辑的。

　　本研究尚有不足之处。首先，用影像学手段评价唇侧骨量时，因较低的分辨率和金属伪影遮盖种植体唇侧部分骨壁会造成测量误差(Ritter et al. 2014)。并且本研究缺少基线期唇侧骨量的数据，因此无法分析其动态变化过程(Lang et al. 2007)。最后，本研究并未评价种植体唇侧黏膜厚度与骨吸收的关系，且只有10年随访期的龈乳头指数，因此无法评价牙龈生物型对唇侧骨吸收的影响。

　　综上所述，本研究的结果显示即刻种植唇侧骨缺损的水平宽度是唇侧垂直骨吸收的主要指示参数。角化黏膜宽度的减小和较薄的唇侧骨板也与唇侧骨吸收显著相关。这一初步研究结果为即刻种植同期位点保存的长期效果增加了临床证据。

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