牙槽嵴保存术后种植体成功率及留存率的回顾性研究

　　Retrospective success and survival rates of dental implants placed after a ridge preservation procedure

　　张楚南 译，张晓梦 审校

　　关键词：种植体，牙槽嵴保存术，成功率，留存率，骨增量

　　摘要

　　目的：牙槽嵴保存术是指在牙拔除后即刻或短时间内采取的任何措施，以在最小化牙槽嵴吸收的同时最大化牙槽窝内骨形成。本试验旨在研究牙槽嵴保存术后种植治疗的结果，并将其与未行牙槽嵴保存术的对照组进行比较。

　　材料和方法：经过伦理委员会批准后，电子及手动搜查患者病历，筛选出符合标准的牙槽嵴保存术后种植的病历。共筛选出42名患者，在牙槽嵴保存位点共植入51枚种植体，所有种植体均由一名医生(PA)检查以下参数 ：种植体周探诊深度(PPD)、探诊出血(BOP)、是否有菌斑和影像学上的骨丧失。临床及影像学检查的结果与未行牙槽嵴保存术的对照组进行比较，对比分析以行使功能年份计。

　　结果：于牙槽嵴保存术后位点种植的种植体留存率为100%。在大部分病例中，牙槽嵴保存位点在上颌前部，术中行翻瓣并使用无机牛骨及胶原膜。种植体平均使用时间是31(±24)个月，范围为2-102个月。平均PPD， BOP，菌斑指数及影像学上的骨丧失在两组之间并没有显著性差异。总体成功率在未行牙槽嵴保存术的对照组为58%，而在牙槽嵴保存术组为51%，然而此差异无统计学意义。

　　结论：在本回顾性研究中，在牙槽嵴保存术后的位点植入种植体是一个具有高留存率的可靠方法，其成功率与未行牙槽嵴保存术的位点相似。

　　当患者决定拔牙并行种植修复时，通常需要在牙拔除与种植体植入之间等待一段时间。由于拔牙位点的牙槽骨会发生三维方向的改变，包括原有牙槽窝壁的过度吸收及牙槽窝内不同程度的骨再生(Hämmerle et al. 2004)，种植体植入的时机就显得尤为重要。牙拔除后骨吸收会随着时间的推移而增多，这可能会给种植体植入及同期的骨再生手术造成困难(Zitzmann et al.1999)。种植位点具有足够健康的骨量是获得成功骨结合的重要前提之一，也是维持种植体周围软硬组织健康的前提。此外，种植体位点的唇颊侧骨壁缺失或过薄可能会导致软组织并发症，从而使美学效果大打折扣(Chen & Buser 2009)。

　　骨增量是改善牙拔除后牙槽骨吸收的常用方法(Bazrafshan & Darby 2014)。骨增量手术可同期或者分期进行。分期的骨增量常常意味着牙槽骨严重吸收以致种植体难以植入。而同期骨增量常发生在种植体植入时，经常在拔牙后几周进行。这期间，牙槽嵴会丧失宽度和高度(Farmer & Darby 2014)。骨增量的目的是为了让种植体周围具有足够的骨量来支持兼具美观与功能的修复体。当骨量不足以进行种植手术时，常规会考虑骨增量手术。无论植骨与否，即刻种植并不能阻止牙槽嵴在拔牙后的改建及唇颊侧骨板的吸收(Araujo & Lindle 2005, Chen et al.2009)。

　　牙槽嵴位点保存是在拔牙后即刻或短时间内采取措施来最小化骨吸收并同时最大化牙槽窝内骨再生(Darby et al.2008)。保存剩余的牙槽嵴有利于避免或者减少骨增量手术，在种植手术需要被显著延期的情况下尤其适用。

　　牙槽嵴保存术有很多不同的方式，通常是使用一种骨替代材料来充满牙槽窝，然后将膜置于其上来阻止软组织的长入。文献已报道有不同的植骨材料，如自体骨、同种异体骨、异种骨及人工合成的材料在使用。常用的覆盖植骨材料的方法是使用冠向复位瓣、上皮下结缔组织移植或者胶原敷料/塞。最常规的牙槽嵴保存术的方法是将植骨材料置于牙槽窝内，然后用膜覆盖，将软组织瓣推进来达到全部或部分的初期关闭(Darby et al.2009)。文献中的数据表明，虽然自体骨及生物材料不能阻止拔牙后牙槽窝的正常吸收(Araujo & Lindhe 2011; Araujo et al.2015)，但是牙槽嵴位点保存术与未行位点保存的相比较，仍然能维持原有牙槽嵴水平及垂直向的大部分形态，从而可以避免在之后的种植手术中植骨(Cardaropoli et al.2012)。尽管牙槽嵴位点保存术在一定程度上能减少水平及垂直向的骨吸收，但是却没有证据表明哪一种植骨材料更好(Darby et al.2009; Vignoletti et al.2012)。

　　很多研究已经报道了牙槽嵴保存术后的骨尺寸改变。然而更值得我们了解的是，牙槽嵴保存术后是否可以将种植体植入能够达到预期较佳修复的位置并长期行使功能。种植体植入在未行牙槽嵴保存术后位点的成功率很高，通常为97-100% (Albrektsson et al.1986; Buser et al.1997; Lindquist et al.1997; Leonhardtet al, 2002; Bergenblock et al.2012)。而有报道称植入在牙槽嵴保存术后位点的种植体成功率也很高，范围为93-100%，但观察时间较短，通常在12个月以内(Norton& Wilson 2002; Patel et al.2013)。种植体成功率还取决于其成功的定义标准。有两个研究使用Albrektssonet al.(1986)提出的成功定义，报道了牙槽嵴保存术后的种植体成功率。在植入生物活性玻璃的牙槽窝中，Norton 和 Wilson(2002)得出种植体的1年累计成功率为90%。 Patel等(2013)也得出了相似的结果，使用合成材料(Straumann Bone Ceramic®)和异种骨材料(BioOss®)的成功率分别为84.6%和83.3%。虽然这些种植体留存率及成功率都较高，但是目前种植体植入牙槽嵴保存术后位点成功率的数据仍很少。

　　因此，本课题主要研究行牙槽嵴保存术后的种植体留存率及成功率，并将其与未行牙槽嵴位点保存的对照组相比较，整个研究在墨尔本皇家牙科医院(RDHM)进行。

　　材料与方法

　　伦理审批

　　本研究获得了墨尔本大学健康科学人类伦理小组委员会(伦理ID 1339456)及维多利亚口腔健康服务人体研究伦理委员会(伦理ID 278)的伦理审批。

　　患者选择及标准

　　本研究筛选出所有于2002-2012期间在RDHM接受口腔种植治疗的患者。人工搜索这些患者资料以确定其是否在牙槽嵴保存术后再行种植手术。给所有患者发送信息预约其复诊来完善检查。对照组即未行牙槽嵴保存术的患者，与Bazrafshan & Darby(2014)研究中的一致。

　　临床及影像学检查

　　所有检查都由同一名检查者(PA)实施，其牙周(种植体周)探诊技术已经被校正过。在检查过程中，对所有种植体记录以下临床指标 ：

　　1. 探诊深度(PPD)，即从游离龈缘至种植体袋底的距离(mm) ；

　　2. 探诊后出血(BOP)，探诊后30s内是否存在出血；

　　3. 菌斑指数，探针检查是否有菌斑存在。

　　所有这些临床指标都用Williams牙周探针(HuFriedy, Chicago IL, USA)在种植体周围六个位点取得(近中颊侧、颊侧中央、远中颊侧、远中舌侧、舌侧中央、近中舌侧)，测量时记录探针上最接近的标记数值。

　　结合环形夹持器(Rinn, Dentsply Australia Pty Ltd)及平片(E speed, Eastman Kodak, Rochester NY, USA)用平行投照技术来获得根尖片，以测量种植体的边缘骨水平。记录近远中种植体-基台的连接点与种植体-骨结合最冠方点的距离(Benic et al. 2009)。在可行的条件下，将之与基线的根尖片(种植修复后即刻拍摄)相比较，以测量近远中的骨丧失。

　　记录其它的数据：年龄、性别、抽烟状况(现在抽、既往抽或不抽烟)、全身情况(包括糖尿病状况)，种植体信息(系统、连接方式、直径、长度、表面)，种植位点(FDI牙位标记系统、前牙/后牙、上颌/下颌)，牙拔除细节(时间、原因)，牙槽嵴保存术细节(日期-是否与拔牙同期进行、骨替代材料、膜使用)，操作医生、种植修复细节(修复日期、修复类型、行使功能时间)和患者对种植体维护治疗的依从性。

　　口腔卫生宣教和牙周及种植体周支持治疗在临床检查后进行，如有需要可预约下次治疗。

　　统计分析

　　留存定义为种植体存在颌骨里。成功沿用Karoussis 等(2004)定义的标准 ：

　　1. 无松动。

　　2. 没有持续的主观不适(疼痛、异物感、感觉迟钝)。

　　3. 没有PPD>5 mm。

　　4. 没有PPD=5 mm和BOP。

　　5. 没有种植体周围连续透射影。

　　6. 种植修复一年后，每年的骨丧失不超过0.2 mm。

　　因此，种植体失败即满足以下任何一个临床或影像学标准：PPD>5 mm， PPD=5 mm和BOP(至少有一个位点)，使用一年后近中或远中边缘骨吸收>0.2 mm(然而修复一年后的根尖片很少)。

　　所有数据进行去识别处理并放入Microsoft Excel的电子表格中(Microsoft Corp, Redmond WA, USA)。用Minitab软件(Minital Inc, State College PA, USA)行统计分析。统计分析包括描述性统计分析所有种植体的临床及影像学指标。试验组(牙槽嵴保存术位点的种植体)和对照组(未行牙槽嵴保存术位点的种植体)的临床及影像学指标由双样本t检验统计对比，分类数据由Mann-Whitney检验统计分析。这些指标与其它变量(年龄、性别、种植体细节)之间的相关性也进行了统计比较。

　　结果

　　在400例最初被认为潜在牙槽嵴位点保存术后的患者中，手动筛选出70例符合纳入标准的牙槽嵴保存术后种植体植入的病例，其中42例患者参加临床检查。研究样本包括16名男性和26名女性，平均年龄为53(±16)岁，范围为24-79岁(表1)。 8名患者吸烟，另11名患者在种植体植入前有吸烟史。然而，由于病例数有限，所以没有将吸烟与不吸烟进行比较。 4名患者在种植手术时患有2型糖尿病，未见其它系统性疾病报道。回顾所有患者的牙周治疗史后发现有3名患者曾被诊断及治疗牙周疾病。一名检查者(PA)共对51枚种植体进行了临床及影像学检查。种植体植入术后的平均随访时间为36.5(±25.4)个月，范围从6到108个月。种植体平均使用时间为31.3(±24.5)个月，范围从2到102个月。所有种植体在检查时均无疼痛、溢脓、异物感、松动或者感染。

　　未行牙槽嵴位点保存术的对照组有42枚种植体，平均使用时间为34.8(±24.4)个月，范围从20到88个月。试验组中27枚种植体在拔牙后牙槽嵴保存术时同期植入，剩余24枚种植体是牙槽嵴保存术后4到8周(平均6周)二期植入(表2)。同期和分期手术中分别有15和22例需要翻瓣(表2)。牙槽嵴保存术组的拔牙原因包括 ：纵向根折、外伤导致的牙折、失败的RCT、无法修复的牙、牙周病、牙内吸收或其它/未说明的原因(表4)。牙槽嵴位点保存使用的材料主要是颗粒状DBBM(Bio-Oss,Geistlich, Wolhusen, Switzerland)或包裹DBBM的胶原块(Bio-Oss Collagen, Geistlich, Wolhusen, Switzerland)，大部分都用生物可吸收膜(Bio-Gide, Geistlich, Wolhusen, Switzerland)覆盖。

　　本研究共计使用了4个不同的种植系统：Straumann (Straumann AG, Basel, Switzerland)， AstraTech(Dentsply Implants, Mölndal, Sweden)， Biomet 3i(PalmBeach Gardens, Florida, USA)和 Nobel Biocare (Kloten,Switzerland)。这些制造商的种植体使用比例分别为39%、 35%、 14%和12%。大部分种植体与修复基台的连接方式是内连接。 78%的种植位点在上前牙，其中41%与牙槽嵴保存术同期进行， 37%为二期种植。 71%的种植体长度在8 mm和12 mm之间，其中有29%和30%分别为同期和二期种植。 67%的种植体直径在3.75mm与4.4 mm之间，其中34%和29%分别为同期和二期种植(表4)。

　　牙槽嵴保存术组的92%种植体与对照组的88%种植体中至少有一个位点的BOP。两组中分别有16%和5%至少存在一个位点PPD>5 mm。牙槽嵴保存术组的25%和对照组的10%中至少有一个位点存在PPD>5 mm和BOP，两组间存在显著统计学差异(p=0.047)。两组中分别有24%与33%的病例在修复一年后有>0.2 mm的骨丧失(表5)。牙槽嵴保存术后种植与未行牙槽嵴保存种植两组在修复(功能行使时间)2-102个月后的平均PPD、 RBL和菌斑及BOP的位点百分比可见表6-8。所有时间点的平均PPD在牙槽嵴保存术组总是稍高(表6)。修复2-3后的平均RBL在牙槽嵴保存术组稍低(表7)。菌斑及BOP的位点百分比在所有时间点于牙槽嵴保存组总是稍低。

　　虽然在修复2-102个月后，牙槽嵴保存术后种植组每年的成功率比未行牙槽嵴保存术种植组稍高，但两组间没有显著的统计学差异(表9)。总体的成功率在牙槽嵴保存组为51%，而在对照组为58%(表5)。除了位点保存以外，其它与患者有关的参数(包括年龄、性别、吸烟、糖尿病)或与种植体有关的参数(包括系统、表面处理、长度、直径、连接方式、医师、同期或二期种植、上颌骨或下颌骨、前部或后部)在临床及影像学检查结果上并没有显著差异。

　　讨论

　　本研究的目的是研究牙槽嵴位点保存术后种植的留存率和成功率，并与未行牙槽嵴保存术种植的对照组进行比较。本研究结果与既往相似。

　　由于种植体留存和成功这两个术语定义标准不同(Simonis et al. 2010)，且很多研究只报道了留存率而并没有涉及成功率(Lang & Zitzmann 2012)，既往文献一般缺乏此方面研究的同质性。本研究中种植体的留存率为100%。行牙槽嵴保存术后种植的平均行使功能时间为31(±24)个月，范围为2-102个月。曾有文献报道行牙槽嵴保存术后种植的留存率达93-100%，但观察时间较短通常在12个月以内(Norton & Wilson 2002; Patelet al. 2013)。种植体植入牙槽嵴保存位点与未行牙槽嵴保存位点的留存率相似(Albrektsson et al. 1986; Buseret al. 1997; Lindquist et al.1997; Leonhardt et al.2002;Bergenblock et al.2012)。在牙槽嵴欠丰满的位点种植通常需要同期或分期的骨增量手术。在牙拔除术后同期牙槽嵴位点保存与种植体植入的时间间隔为43-692天(平均268天)，而牙拔除术后分期牙槽嵴保存与种植体植入的时间间隔为109-448天(平均266天)。尤其在美学区，由于唇侧骨板经常很薄或者在上前牙区存在缺失，骨增量经常被用来提高唇侧丰满度(Farmer & Darby 2014)。 Donos 等(2008)研究报道，观察期为12-60个月内，无论用什么骨增量方法(GBR、块状骨移植或者骨劈开术)，骨增量位点的种植体留存率为91.7%-100%，对照位点的留存率为93.2%-100%。 Jensen和Terheyden(2009)报道的种植体留存率与Donos 等(2008)在文献综述中的报道相似，研究发现在负载12-60个月之后，水平植骨(种植体留存率范围96.9%-100%)和垂直植骨(种植体留存率范围95%-100%)后种植体留存率与未植骨的种植体留存率相似。虽然某些因素如种植体位置和时间会影响GBR术后的骨充填效果，但总体说来，种植体的留存率与成功率在植骨和未植骨的位点似乎并无差异(Zitzmann et al.1999)。

　　种植体成功率取决于其成功定义的标准。两项研究报道了牙槽嵴保存术后的种植体成功率。在植入了生物活性玻璃的牙槽窝里，Norton和Wilson(2002)报道了一年后的种植体累积成功率为90%。 Patel等(2013)也报道了上下前牙位点在经过异体骨(Straumann BoneCeramic®)或者异种骨(BioOss®)的牙槽嵴保存术后8个月的种植体成功率及留存率。参照Albrektsson 等(1986)定义成功的标准，两组均在12个月时表现出100%的留存率和相似的成功率(分别是84.6%和83.3%)。本研究使用较新的由Karoussis 等(2004)定义的成功标准来评价种植体周围软组织(种植体周袋深和探诊后出血)和硬组织(影像学骨水平)的临床状况。这可能是本研究总体成功率比较低的原因，即牙槽嵴位点保存组及未行牙槽嵴位点保存组的总体成功率相似，分别为51%和58%。然而据我们所知，已发表的研究很少使用此标准，使得不同研究间的直接比较变得非常困难。 Bazrafshan和Darby(2014)在其回顾性临床研究中使用了此标准并得到了相同的结论，发现种植体的留存率与成功率在拔牙同期GBR术后的骨增量位点和未处理的牙槽位点是相似的。

　　本研究两组间平均PPD、 BOP、菌斑指数和影像学上的骨丧失(RBL)并没有显著的统计学差异。然而，种植体成功与否的标准之一，即至少有一个种植位点PPD=5 mm伴BOP在两组间只有很小的统计学差异(p=0.047)，这与Bazrafshan和Darby(2014)的研究相似。在牙槽嵴保存位点种植体的PPD要稍高，可能是由于在牙槽嵴保存位点种植体建立的最初骨结合相比对照组更靠近根方，这与Mellati 等报道(2015)的即刻种植联合同期植骨的组织学结果类似。有研究使用改良出血指数评估GBR手术同期植入的种植体，发现其均值在种植修复后的第1和第5年均很稳定(Juodzbalys et al.2007)，同样的在本研究中， BOP位点百分比在种植体修复行使功能2-7年后也保持稳定。在种植体行使功能期内， BOP及菌斑聚集的位点百分比在牙槽嵴位点保存组相比对照组一直较低。这提示了患者良好的口腔卫生习惯以及对牙周支持治疗的良好依从性。 Costa等(2012) 报道既往有种植体周围粘膜炎的患者在未行牙周维护治疗的条件下， 5年后发展成为种植体周围炎的可能性更大(不维护组和维护组的发病率分别为44%和18%)。

　　在行使功能期间，虽然牙槽嵴保存位点的种植体平均PPD值均比对照组高出大约1 mm，但是其一直保持相对稳定且均在健康条件下植入的种植体PPD值惯例范围(2-4 mm)内(Lang et al. 2004)。 PPD在两组有差别的原因还不能确定，尽管有人提出可能是多个因素的联合作用。 Mombelli和Lang(1994)曾提议允许成功的种植体周围探诊深度达到5 mm，尤其是对那些植入较深的种植体。种植基台和修复体外形对探诊的角度也有一定的影响。 Serino等(2013)评估了在修复体戴上与取下时种植体周探诊深度的差异，结果显示只有37%的位点具有相似的结果，剩下的位点相差至少1mm。 Lang和Berglundh(2011)强调建立种植体探诊基线值来记录和判断最终修复后种植体周围软硬组织的改建。本研究中没有基线PPD数值，因此我们无法判断PPD是否随着时间增加。

　　牙槽嵴保存位点的种植体平均RBL值在修复2年和3年后相比对照组略低，但在修复4年后却相对较高。本研究中基线期影像学资料并不一定有，而且就算是有，也不一定是由一致的可重复技术取得。因此，本研究记录的平均RBL值只能反映评估期内的近中和远中骨水平，并不能反映以基线为始的骨水平变化。此外，种植体植入及修复负载12个月后的冠方骨改建在本研究中也无法确定(Zitzmann et al.2001)。

　　文献里评估牙槽嵴位点保存术的另外一个结果就是牙槽嵴在拔牙后三维方向的改建。在狗的模型上使用自体骨移植来行牙槽嵴保存术，并没有加快或者延缓愈合，也未能刺激牙槽窝内的硬组织形成(Araujo &Lindhe 2011)。虽然牙槽嵴位点保存并不能阻止颊侧和腭侧的骨板吸收，但是利用生物材料(BioOss Collagen®)进行位点保存相比对照组的确减少了人牙槽嵴水平向的吸收(Araujo et al. 2015)。将同样的生物材料用于人的牙槽嵴保存术， Cardaropoli等(2012)在4个月后的二次种植手术时发现，牙槽嵴保存位点保留了原有牙槽嵴水平向的92%，并不需要额外的骨增量手术来植入种植体。在本研究中，牙槽嵴保存术后位点种植尽管有少量(51例中有19例)需要再植骨(自体骨或者异种骨材料)，这也只是对颊侧骨的少许骨增量，而不是广泛的骨再生。 Jung等(2013)利用CBCT来研究了不同材料位点保存六个月后颊侧及舌侧的垂直骨吸收。我们的研究并没有具体研究位点保存后牙槽嵴形态的三维变化，然而我们可以确定所有牙槽嵴保存位点均能成功植入种植体，且大部分(51例中有32例)都不需要种植手术时再植骨。更重要的是，位点保存使得原先不能即刻或者延期植入的位点变成可能。虽然目前并没有确切证据表明牙槽嵴位点保存可以提高种植可能性，本研究结果却有助于消除对牙槽嵴位点保存原理的疑问(Kassim et al.2014)。

　　在牙槽嵴位点保存组，与患者相关的参数和与种植体相关的参数对临床结果和影像学结果均无明显影响。在大部分病例里，牙槽嵴保存位点位于上颌前牙区，翻瓣后植入了脱蛋白小牛骨(BioOss®)和胶原膜(BioGide®)材料。这与一个系统性综述报道的牙槽嵴位点保存最常规的技术相一致，并包括颊侧瓣推进来获得严密或半严密初期缝合(Darby et al. 2009)。我们的研究无法鉴别保存位点的移植材料是否在术中获得全覆盖，其可能是由冠向复位瓣、结缔组织移植或胶原塞取得。牙拔除后4-6周的二期位点保存术为牙槽窝的愈合留出时间长出角化龈从而获得软组织封闭，使得初期缝合更加容易获得。研究证明翻开黏骨膜瓣可能使牙槽嵴的改建增加(Fickl et al. 2008)或减少(Vignoletti et al. 2012)，也有研究证明翻瓣和不翻瓣拔牙之间并无显著差异(Araujo & Lindhe 2009)。在我们的研究中，位点保存相关的因素如同期或分期手术，翻瓣与否或是生物材料的种类并没有对治疗结果造成明显影响。总体来说，我们的研究与系统性综述报道的结果一致，即无法证明某种位点保存材料或技术更优越(Darby et al.2009; Vignoletti et al.2012)。

　　口内X线片经常被用来分析不同的种植治疗干预后种植体近远中骨水平(Patel et al.2013)。在本研究中，每个种植体的根尖片都使用圈形持片器及平片利用平行投照技术获得。胶片类型、曝光时间及处理方法都保持一致以最小化误差。准确的影像学分析依赖于测量技术。本研究在根尖片上直接测量近远中种植体基台连接点到种植体骨结合最冠方点之间的距离，记录为种植体近远中骨丧失(Benic et al.2009)。Wolf等(2001)报道了影像学测量的可重复性与测量者显著相关。因此，本研究只有一名测量者对所有牙片进行测量来最小化偏倚。影像学检查分析是一种简单、非侵入和可重复的来检查种植体近远中骨水平的方法，但这个方法也有其局限性。根尖片只能提供三维结构的二维影像，因此仅能观察种植体的近远中骨水平而不能观察颊舌侧的再生骨水平尤其是唇颊侧。目前为止，能观察唇颊侧骨改变的方法就是通过CBCT扫描(Jung et al.2013)或者二期手术翻瓣观察(Cardaropoli et al.2012)。在二者中选其一作为常规检查方法是很困难的，主要因为第一种方法需要额外花费且有放射线危害，而第二种方法需要付出生物学代价。

　　除上述报道的临床及影像学结果之外，所有种植体在检查时都未发生疼痛、溢脓、异物感、松动及感染。

　　结论

　　本回顾性研究结果表明牙槽嵴位点保存无论是与拔牙同期还是分期进行都是一种可预期的方法。种植体在位点保存组和对照组具有同样高的留存率。种植体的成功率在牙槽嵴位点保存组略低，但与对照组基本相似。

　　致谢：作者感谢墨尔本大学及维多利亚牙科健康中心对本研究的支持。