一项关于新鲜拔牙窝内即刻植入种植体至少1年后的留存率和成功率的系统综述

　　A systematic review on survival andsuccess rates of implants placedimmediately into fresh extractionsocketsafter at least 1 year

　　徐逢源 译；王刃 审校

　　关键词 ： 拔牙窝，即刻种植，牙科种植学，成功，留存，系统综述

　　摘要

　　背景 ： I型即刻种植的流行是由于它也许能缩减治疗时间、减少手术次数以及拔牙后牙槽骨的丧失。然而，即刻种植面临的潜在挑战包括术区角化粘膜量不足而不能严密缝合，以及获得种植体初期稳定性较困难。此外，现已证实拔牙后牙槽骨的吸收是不可避免的生理过程，并将影响种植治疗的效果。

　　目标 ：评估即刻植入新鲜拔牙窝的种植体和种植支持修复体的留存率和成功率、生物学、机械和美学并发症的发病率以及软硬组织的丧失程度。

　　材料与方法 ： 我们于MEDLINE(PubMed)以及Cochrane Library内电子检索了1991年至2010年7月期间关于即刻种植的前瞻性研究，平均随访周期至少1年。我们应用了STATA统计软件计算留存率，通过逆方差加权计算得软硬组织变化量的加权平均值。

　　结果 ： 本研究纳入了46篇前瞻性研究，平均随访周期2.08年。即刻种植的年失败率为0.82% (95%可信区间CI: 0.48%~1.39%)，据此计算的2年留存率为98.4%(97.3%~99%)。 5项分析因素(拔牙原因，抗生素应用，种植体的位置[前牙区vs.后牙区，上颌vs.下颌]，负载类型)中，仅抗生素的应用显著影响留存率。术后应用抗生素的组别失败率更低。由于少有关于生物学、机械、美学并发症的报道，很难评估种植治疗的成功。软组织形态的改变主要发生于修复后3个月，于第一年结束时逐渐趋于稳定。边缘骨吸收主要发生于种植体植入后第一年，通常吸收的骨高度小于1 mm。应用平台转移技术保存硬组织的争议仍有待解决。

　　结论 ： 尽管本研究中观察到了高留存率，仍需要更多长期的研究以确定即刻种植的成功。尤应留意美学结果。

　　四十年前Branemark等人报道了第一例于人体口腔内应用种植体修复缺失牙的病例(Branemark et al.1969)。这一轰动了牙医学界的突破标志着修复咀嚼功能和美学效果的新纪元。自此，种植医学突出并发展了以下学科，如口腔材料学，表面化学(Jansenet al. 1991 ； Klokkevold et al. 1997 ； Lazzaraet al. 1999 ；Salvi et al. 2004)， 种 植 体 表 面 特性(Carlsson et al. 1988 ； Buser et al. 1991 ； Abrahamsson et al. 2004)，以及软硬组织生物学。对于牙列缺损或牙列缺失的患者，将钛种植体植入已愈合的牙槽位点内并后期进行修复已被认为是一种高可预期性的治疗。通常，种植体5年留存率约为95%， 10年留存率大于89%(Pjeturssonet al. 2004)。尽管如此，多年来研究人员仍试图最大程度缩减治疗时间，因此近年来种植体植入的时机受到了广泛关注。

　　随着关于种植体植入时机的争论日益激烈，第三届ITI共识会议上提出了以下关于种植时机分类的新方法，该方法根据拔牙后牙槽嵴形态，尺寸和组织上的变化进行分类(Hämmerle et al. 2004):

　　•1型，即刻种植 ：于拔牙窝内立即植入种植体，该过程中不包含任何骨或软组织的愈合。

　　•2型，软组织愈合的早期种植(通常经4~8周愈合期) ：拔牙窝处由部分愈合的软组织覆盖，骨组织未呈明显愈合状态。

　　•3型，部分骨愈合的早期种植(通常经12~16周愈合期) ：拔牙窝处软组织愈合，并具有明显的骨充填。

　　•4型，延期种植(长于拔牙后6个月) ：种植体植入于已完全愈合的牙槽位点。

　　以往，执业医师在牙槽窝经过至少12个月的愈合期后才植入种植体修复缺失牙(Adell et al. 1981)。如此之长的滞后时间将牺牲患者的舒适感，功能及美学的恢复。 1978年报道了第一例于新鲜拔牙窝内即刻植入的种植体，即所谓的“Turbingen即刻种植体”(Schulte etal. 1978)。该方法减少了口腔治疗的约诊次数、治疗时间、以及手术次数。

　　即刻种植具备吸引人的优点的同时也存在一些固有的缺陷。术区潜在的角化粘膜缺乏使1型相较其他种植类型而言更难实现种植窝软组织的初期关闭。此外，拔牙窝与种植体尺寸和形态的不一致不利于种植体的初期稳定性。这是由于种植体的初期稳定性通常源自愈合牙槽窝位点的原有骨和种植体表面紧密的接触，而I型即刻种植术中经常会遇到剩余骨缺损的情况发生。因此，即刻种植体的初期稳定性只能依靠种植体根尖区域的牙槽骨(3~4mm)，而该处大多为松质骨。此外，尽管动物实验(Araujoet al. 2005)与人体试验(Covaniet al. 2004a)已经证实当种植体周围骨缺损≤2mm时术后经3~4个月松质骨将逐渐充填种植体周围与骨之间的空隙，即刻种植并不能预防内在或外在牙槽骨的改建，这种改建将导致不可避免的颊侧及舌侧的骨壁减少，以颊侧尤为显著。这种生理改建意味着即刻种植后边缘粘膜退缩的风险增高，或将导致特别是在唇颊侧骨壁及软组织薄生物型的美学优先区域的不美观修复(De Rouck et al. 2008b)。

　　后牙区的即刻种植也面临着两难的抉择 ：种植于拔牙窝的中心的种植体较难获得初期稳定性，而植入位置靠近一侧骨壁将导致种植体与另一侧骨壁之间有较大缺隙。由此更多的问题被引发，比如需要行骨移植的最小骨缺损量(Botticelli et al. 2003)，移植骨材料的选择以及移植物暴露的风险和处理。与即刻种植相关的所有上述方面都有可能降低种植体的留存率。

　　Pjetursson等人的一系列关于固定义齿(fxed dentalprosthesis， FPDs)与种植体支持单冠(SC)的系统综述(Pjetursson et al. 2004, 2007 ； Jung et al. 2008)提出，种植体5年留存率>95%， FPD和SC的留存率大约为95%。

　　机械和生物并发症的发生率在合理范围。一篇关于种植体周围疾病的综述发现(Zitzmann & Berglundh2008)，经过5~10年的功能行使后，约80%的个体和50%的种植体发生种植体周围黏膜炎。 28%~56%的个体和12%~43%的种植体发生种植体周围炎。

　　最近一篇Cochrane系统综述评价了拔牙后不同植入时机(即刻，即刻-延期，延期)的成功率，并发症，美学效果和患者满意度(Esposito et al. 2010)。该综述纳入了2篇比较即刻和延期种植的平行对照研究。 meta分析显示，两试验组间种植体或修复体的失败并无显著统计学差异。该综述仅纳入了一篇比较即刻与即刻-延期种植的试验。每组包含8位患者。种植体植入2年后未发生种植体失败或并发症，种植体周围粘膜水平和边缘骨水平的变化均无统计学差异。由于纳入的有限几篇临床研究因样本量小而效力低，本系统综该得出的结论是评价即刻、即刻-延期、延期种植优缺点的证据尚且不足(Esposito et al. 2010)。

　　因此，本系统综述的主要目的是定量评价即刻种植(I型)中种植体和种植体支持修复体的留存率和成功率，生物、机械、美学并发症的发生率，以及种植后软硬组织量的变化。

　　材料与方法

　　检索策略

　　于MEDLINE (PubMed)和Cochrane library内使用以下关键字电子检索自1991年至2010年7月的相关文献 ：

　　{干预Intervention}

　　[即刻种植immediate implant*] OR [即刻种植体植入immediateimplant placement*] OR [(即 刻 种 植immediateimplant*] AND (拔 牙 窝extraction socket*)] OR[即刻 种 植 体 安 装immediate implant installation*] OR [早期种植earlyimplant placement*] OR [早期植入种植体early implantinstallation]以及结果关键字: AND{结果Outcome}[留存survival] OR [并发症complication*] OR[失败failure*]

　　此外，我们手动在以下杂志检索了2000年1月至2012年12月的全文文献 ：

　　• Clinical Oral Implants Research

　　• International Journal of Oral & Maxillofacial Implants

　　• Journal of Clinical Periodontology

　　• Journal of Periodontology

　　• Journal of Prosthetic Dentistry

　　• Clinical Implant Dentistry & Related Research

　　• International Journal of Periodontics & RestorativeDentistry

　　• International Journal of Prosthodontics

　　纳入标准

　　我们按以下纳入标准选择文章 ：

　　• 牙医学领域的英语出版物。

　　• 身体健康的成年人(≥18岁)。

　　• 即刻种植组内至少有10个研究对象的随机对照临床试验，前瞻性队列研究，病例系列报告。

　　• 平均随访周期为种植体植入后≥12个月。

　　• 报道了即刻种植体留存率的研究。

　　• 非多干预研究(例如 ：经牙槽嵴入路的上颌窦提升术)。

　　• 明确指出修复时机或负载类型的研究。

　　研究选择

　　两位独立的审稿人(K. Y. L.与L. P.)筛选了所有经电子检索得的文献标题，并确定了待评价的摘要数目。随后，仍由这两位独立的审稿人筛选可能会被纳入本研究的摘要，并确定全文文献的选择。审稿人独自获得所有可能相关的全文文献。过程中产生的分歧均由讨论解决。 κ值在标题和摘要水平分别为0.85和0.76。

　　图1表述了从初始5887个标题中筛选确定得46篇文献的过程。在这些被纳入的研究中， 2篇文献以同一个患者队列作为报道对象。在这种情况下我们仅选择随访期更长的文献。未被纳入本研究的文献的排除理由也将在下文提到。

　　排除文献

　　164篇进行检验的全文文献中118篇被从最终分析中排除(原因，参见参考文献列表)

　　主要的排除理由 ：

　　• 未报道即刻种植。

　　• 研究中未报道即刻种植的留存率(未报道/未将即刻种植的留存率与从其他种植类型中分离报道)。

　　• 未知即刻种植体的数目。

　　• 平均随访时间小于1年或未知的随访时间。

　　• 即刻种植组的样本量大小(研究对象的数目)＜10• 未知接受即刻种植的患者数目。

　　• 多干预研究(如 ：经牙槽嵴入路的上颌窦提升术)与即刻种植同时进行。

　　• 未知修复时间或负载类型。

　　质量评定

　　两位审稿人(K. Y. L. 与L. P.)独立评价了随机对照试验和前瞻队列研究的质量。

　　随机对照试验

　　随机对照试验的偏差风险通过Cochrane Collaboration推荐的方法评估。在这个分为两部分的评价工具中评价六项特定领域，即随机序列生成，随机方案隐藏，盲法，结果数据不完整，选择性报告结果与其他因素。评价“是”表示低风险偏差，“否”表示高风险偏差，“不明”表示不明或未知的风险偏差。

　　如果一项随机对照试验各项关键领域均为低偏差度，它将被评价为“低风险偏差” ；如果≥1项关键领域为不明确偏差度，则评价为“不明确风险偏差” ；如果≥1项关键领域为高偏差度，则评价为“高风险偏差”。

　　前瞻性队列研究

　　我们根据Newcastle–OttawaScale(Wells et al. 2009)评价了前瞻性队列研究的质量。每篇研究至高可获得9颗星的评价。低于5颗星的研究将被排除。

　　数据析取

　　两位审稿人(K. Y. L. & L. P.)通过一种形式独立析取数据。关于数据析取的分歧通过随后的讨论解决。

　　于纳入的46篇研究中检索了种植体留存的信息。留存定义为种植体在随访检查期间留在原处，无关其状态。失败定义为在植入拔牙窝后种植体脱落。

　　平均随访周期长于3年的研究，生物、机械、美学并发症的相关信息也被提取。

　　生物学并发症包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。种植体周围黏膜炎定义为种植体周围粘膜存在炎症，不伴随支持骨组织的丧失。种植体周围炎定义为种植体周围粘膜存在炎症，并伴随支持骨组织的丧失(Zitzmann & Berglundh 2008)。

　　机械并发症表示种植体、种植体组成部件和/或上部结构受到机械性损伤，包括种植体折断，失去固位，螺丝/基台松动，螺丝孔充填物脱落，基台/螺丝折断，修复体崩瓷或基底结构断裂。

　　美学结果的评价标准是Furhauser et al. (2005)引入的粉色美学评分(PES)和/或Jemt (1997)的龈乳头指数。

　　PES以7项指标为基础：近中龈乳头，远中龈乳头，软组织水平，软组织轮廓，牙槽突缺陷，软组织颜色以及质地。每项指标的评价以分数2-1-0表示，即2表示较佳， 0表示最差。最高分为14分。理想的美学结果为PES≥10。

　　龈乳头指数描述了牙龈的充盈程度(Jemt 1997) ：

　　• 0=无龈乳头。

　　• 1=存在少于1/2高度的龈乳头，而且龈乳头相对于周围软组织较瘪。

　　• 2=高于1/2的龈乳头，但未达到邻接点，龈乳头看起来不和谐。

　　• 3=龈乳头和谐地填满整个邻间隙。

　　• 4=龈乳头增生。

　　我们也析取了记录垂直向软组织变化的数据及即刻种植后基于放射影像的牙槽骨改变。

　　统计学分析

　　失败率的计算方法为将事件数目(失败或并发症)作为分子除以总曝露时间(种植时间)作为分母。分子通常直接从文献中析取。总曝露时间的计算为以下项目的总和 ：

　　1. 整个研究观察期间能够随访的种植体的曝露时间。

　　2. 观察期间直至失效的种植体的曝露时间。

　　3. 由于诸如死亡，地址变更，拒绝随访，慢性疾病，失约，工作等原因未能随访至整个观察期间结束的种植体的曝露时间。

　　每一项研究中事件的发生率按事件总数除以总种植体的曝露时间(年)计算。为了进一步分析，我们将一定年份的曝露时间中的种植体的事件总数认作符合泊松(Poisson)分布，进行了对数连结函数的泊松回归，每项研究的总曝露时间作为位移变量(Kirkwood &Sterne 2003a)。

　　计算稳健标准误以获得总事件率估计值的95%可信区间(CIs)。计算Spearman拟合优度以及相关P值以评价研究中特定事件率的异质性。如果拟合优度P值低于0.05则代表异质性，应用随机效应泊松回归(以Gamma分布的随机效应)获得总事件率估计值。 1年留存比例的通过计算事件率和留存函数S， S(T)=exp(-T×事件率)获得，前提为认为事件发生率不变(Kirkwood& Sterne 2003b)。通过计算事件率的95%可信获得区间留存比的95%可信区间。

　　应用多元泊松回归研究拔牙原因、抗生素的应用、种植位置(前牙区vs.后牙区，上颌vs.下颌)、修复时间对即刻种植留存率的影响。进行所有分析使用的软件为STATA/SE®， version 11 (Stata Corp.， College Station，TX， USA)。

　　为了计算垂直向边缘软组织的变化和影像学上的骨改变，各研究中即刻种植体上完成修复后特定随访期的数据被提取汇总，由此得加权平均值并通过逆方差法计算方差。加权平均值为 ：

　　加权平均值的方差为:

　　xi，σi²为从各研究中获得的已知的均值和方差。

　　此外，为了检验计入加权平均值的各研究结果的一致性，我们对这些研究可进行卡方检验（x²，or Chi²） ：

　　Q为卡方统计量 ； wi为第i个研究效果的方差倒数，例如1/σi² ； x为加权平均数 ； xi为第i个研究的平均数。使用以下方法量化研究间的不一致性 ：

　　df表示自由度(df = i-1， i表示研究数目)。

　　可简略表达为以下内容:

　　• I² = 0%至40%: 可能不重要 ；

　　• I² = 30%至60%: 可能表示中等程度的异质性 ；

　　• I² = 50%至to 90%:可能表示相当高程度的异质性

　　• I² = 75%至100%:重要程度的异质性

　　结果

　　本系统综述总计包含46篇新鲜拔牙窝内即刻植入种植体的前瞻研究。

　　除了3篇研究(Becker et al. 1994 ； Lang et al. 1994 ；Becker et al. 1998)，其余43篇研究出版于2000之后。大多数研究平均随访周期小于3年。仅有9篇报道了≥3年观察期的种植体留存率。

　　研究主要进行于机构环境中。 5篇为多中心研究。16篇对比研究。实验组和对照组用以比较 ： (i)种植植入位点 ：拔牙窝vs.愈合位点(Kan et al. 2007a ； Ribeiroet al. 2008 ； Siciliano et al. 2009 ； Gokcen-Rohlig et al.2010) ； (ii)即刻种植位点 ：存在慢性根尖周病变vs.已愈合的位点(Lindeboom et al. 2006a) ； (iii)即刻种植位点 ：存在慢性根尖周病变vs. 无根尖周病变的位点(Crespi et al. 2010) ； (iv)位于严重感染的拔牙窝的种植体vs.无病理状况的拔牙窝中的种植体(Siegenthaler et al.2007) ； (v)即刻植入种植体同期行结缔组织移植vs.冠向复位瓣术(Cornelini et al. 2008) ； (vi)即刻种植合并软组织移植vs. 仅行即刻种植(Bianchi & Sanflippo 2004) ；(vii)即刻种植同期行GBR vs.不进行GBR (Bragger et al.1996) ； (viii)即刻种植后埋入式愈合vs. 非埋入式愈合(Cordaro et al. 2009) ； (ix)即刻种植后即刻vs.延期临时负载(Crespi et al. 2008 ； De Rouck et al. 2009 ； Prosperet al. 2010) ； (x)即刻种植后应用平台转移vs.平台匹配技术修复(Crespi et al. 2009a ； Canullo et al. 2009a,b)。

　　10篇 随 机 临 床 试 验(Bianchi & Sanflippo 2004 ；Lindeboom et al. 2006a ； Crespi et al. 2008 ； Corneliniet al. 2008 ； Cordaro et al. 2009 ； De Rouck et al. 2009 ；Canullo et al. 2009a,b ； Crespi et al. 2009a ； Siciliano etal. 2009 ； Prosper et al. 2010)。每一篇研究都根据Cochrane Collaboration推荐的方法进行评价。 4篇被评为高风险偏差，其余6篇仍为不明风险偏差(图2，表1)。

　　5篇前瞻性队列研究，评价方法依据Newcastle–Ottawa Scale (Wells et al. 2009)。这些文章都在9颗星中获得了8颗星。

　　46篇研究包含了总计2130位患者，年龄范围自18至94岁。

　　总计3082个种植体中2934个被植入新鲜拔牙窝，148个被植入经愈合的位点。 25个种植体未行修复(Fugazzotto 2002(a) ； Vidal et al. 2010)， 1篇研究中的1个种植体失访(Calvo-Guirado et al. 2009)，致使最终2908个种植体可进行进一步研究。 (表2)

　　拔牙原因

　　12篇研究中种植体被用于替代非牙周原因拔除的失牙，如：根折、龋齿、牙髓治疗失效和根吸收(表2)。21篇研究的拔牙原因包括了牙周与非牙周。 13篇研究的拔牙原因不明。

　　预防性抗生素应用

　　33篇研究中开出了抗生素(表2)。 4篇研究为术前单剂量预防性应用抗生素， 15篇研究报道了术后5~7天应用抗生素。 14篇研究报道了术前单剂量合并术后5~7天应用抗生素。其余研究中未找到现成的关于抗生素应用的数据。

　　种植体的位置–前牙区vs. 后牙区

　　5篇研究报道了单独于前牙区种植，即中切牙区、侧切牙区和尖牙区(表2)。另5篇研究报道了单独后牙区的种植，如 ：前磨牙区和磨牙区。 35篇研究包含了前牙区和后牙区种植。 1篇研究未明确种植位置。

　　种植体的位置–上颌vs.下颌

　　18篇研究报道了单独于上颌种植，仅3篇研究单独于下颌进行种植(表2)。 23篇研究中上下颌都有种植，2篇研究未明确指出种植于上下颌。

　　种植体的类型

　　46篇研究应用了多样的种植系统(表2)。大多数为粗糙表面种植体。仅3篇研究应用了光滑表面的种植体(Goldstein et al. 2002 ； Becker et al. 1994, 1998)。

　　植骨材料

　　6篇研究完全未使用植骨材料(表2)。 11篇研究包含了自体骨移植物。 16篇研究应用了骨替代物，最频繁的材料为脱矿牛骨基质(DBBM)。其他报道的材料有脱矿冻干的异体骨移植物(DFDBA)，釉基质衍生物(EMD)， Biogran®骨移植材料，以及HRT合成同种异体移植物。行骨移植的主要目的是填补种植体和牙槽骨壁之间的缝隙和覆盖骨开裂或骨开窗。

　　12篇研究中使用了屏障膜遮盖植骨材料。可吸收膜的应用比不可吸收膜的应用更为普遍。 5篇研究中骨缺损仅由屏障膜覆盖。

　　6篇研究中报道了即刻种植并且植骨、应用屏障膜、同时行结缔组织移植。 3篇研究报道了上皮下结缔组织移植(SCTG)与其他植骨材料联合运用。另外3篇仅应用了SCTG作为移植材料。最常见的供区为腭穹隆。该技术仅应用于薄牙龈生物型的患者。

　　负载

　　根据第四届ITI共识报告(Weber et al. 2009)，即刻负载定义为种植体植入后1周内 ；早期负载定义为种植体植入后1周至2个月内 ；传统负载定义为种植体植入后2个月后(表2)。

　　19篇文献的种植体符合这篇共识报告(Weber etal. 2009)即刻负载的定义。大多数即刻种植体使用丙烯酸树脂作为临时修复的材料。 19篇研究中6篇的临时义齿采用螺丝固位， 9篇采用粘结固位。 1篇研究应用螺丝粘结联合固位。 23篇研究的种植体采取了传统的修复方式。负载时机的范围从8周至1年不等，大多数为3~6个月。剩余4篇研究包含了即刻负载组和传统负载组。

　　最终修复

　　在大多数研究中，于新鲜拔牙窝中即刻植入种植体多为替代单颗缺失牙，最普遍的修复体为单冠(表2)。7篇研究中，一些种植体亦作为的种植体-种植体或种植体-牙混合支持固定义齿的基牙。多于半数的研究中，永久修复体采取粘结固位，仅4篇研究中采取了螺丝固位。 3篇研究亦报道了种植体支持覆盖义齿(Huys 2001 ；Gokcen-Rohlig et al. 2010 ； Vidal et al. 2010)。所有种植体采用传统负载。 Gokcen-Rohlig et al.(2010)采用locator基台， Huys(2001)发表了球固位体覆盖义齿的应用。第3篇研究中未详细说明基台类型(Vidalet al. 2010)。

　　种植体的留存

　　留存定义为种植体保留于原位，无关其状态。失败定义为即刻植入种植体后种植体脱落。

　　我们纳入的46篇研究提供了即刻植入拔牙窝后经平均2.08年随访期的2908枚种植体的数据。 58个种植体于观察期间脱落。种植体的估计年失败率为0.82%(95% CI: 0.48%~1.39%)， 推 算 得2年 留 存 率 为98.4%(97.3%~99%)(表3)。

　　单独分析9篇平均随访周期≥3年的研究得估计年失败率0.62% (95% CI: 0.31%~1.23%)，转化为4年种植体留存率97.5% (95.2%~98.8%)(表4)。

　　我们研究了5个因素对即刻种植留存率的影响:抗生素的应用，拔牙原因，种植体位置(前牙区vs.后牙区，上颌vs.下颌)，以及修复时机。

　　抗生素

　　4篇研究共计244个种植体植入前单剂量应用抗生素(表5，表6)。 15篇研究报道了935个种植体术后5~7天预防性使用抗生素。 14篇研究记录了术前单剂量和术后5~7天应用抗生素，总计检查了665个种植体。 3个不同组别的相对失败率使用了多元固定效应的泊松回归进行分析，以术前应用抗生素作为参考。术前应用抗生素组的估计年失败率为1.87%。相比术前组，术后应用抗生素组及术前-术后应用抗生素组的年失败率更低，分别约为0.51%以及0.75%。该差异有统计学意义(P = 0.002 ； 0.02)。

　　拔牙原因

　　12篇研究中424个种植体被应用于替代非牙周原因的拔除牙(表7)， 21篇研究报道了牙周与非牙周原因的拔牙，包含了1094枚种植体。前者年失败率的估计值为0.81%，后者为0.92%。我们应用随机效应泊松回归分析检验失败率的差异，该差异无统计学意义(P =0.84)。

　　种植位置–前牙区vs.后牙区

　　在纳入的46篇研究中，前牙区总计植入486个种植体，后牙区总计植入967个种植体(表8)。剩余1455个种植体的植入位置不明。年失败率估计值于后牙区轻微高于前牙区(0.54% vs. 0.45%)。然而，该差异无统计学意义(P = 0.82)。

　　种植体位置–上颌vs.下颌

　　总计933个种植体植入于上颌， 731个种植体植入于下颌(Table 9)。剩余种植体位置不明确。上颌种植体的估计年失败率(0.73%)高于下颌种植体(0.50%)。然而经泊松回归分析，该差异无统计学意义(P = 0.58)。

　　负载

　　在纳入的研究中，采用传统负载(n = 2086)的种植体比采用即刻负载(n = 822)的种植体数量多(表10)。传统负载组的估计年失败率低于即刻负载组(0.75% vs.0.89%)。然而，该差异在泊松回归分析中仍旧无统计学意义(P = 0.73)。

　　成功

　　关于种植相关治疗的成功，种植体的留存和功能重建并不能成为分析的最终目标。更确切地说，成功的治疗必须不发生任何生物或机械并发症，并且美学结果令人满意。

　　在本系统综述中， 9篇随访周期≥3年的研究评价了治疗的成功。

　　生物学并发症

　　根据Lang & Berglundh (2011)，诊断种植体周围黏膜炎的关键指标为轻力探诊出血 ；种植体周围炎的特征是牙槽嵴顶骨水平的变化及探诊出血，伴随或不伴随植体周围袋的加深。种植体周围炎位点中通常可以发现溢脓。

　　检查生物学并发症考虑到以下参考指标 ：

　　1. 探诊出血和溢脓

　　2.放射线检查中边缘骨水平的变化

　　9篇研究中7篇评价了放射线检查中骨水平的变化 ；然而仅有3篇研究临床评价了种植体周围软组织对探诊的反应(Bianchi & Sanflippo 2004 ； Botticelliet al.2008 ； Prosper et al. 2010)。

　　探诊出血和溢脓

　　3篇研究报道了患者自行口腔清洁的效果(Bianchi& Sanflippo 2004 ； Botticelli et al. 2008 ； Prosper etal. 2010)。种植体上菌斑累积的发生频率文献间不同。在Prosper et al. (2010)和Botticelli et al. (2008)的研究中，发生菌斑累积的位点少于20%。然而Bianchi & Sanflippo(2004)的研究中40%的种植位点发现了藏匿的菌斑。因此，后一篇文献中的BOP高于前两篇文献(31%vs. 6%~17%)。

　　根据前文所述的标准(Lang & Berglundh (2011)，Bianchi & Sanflippo (2004)的研究中31% 的种植体患有种植体周围黏膜炎，另两篇研究(Botticelli et al. 2008 ；Prosper et al. 2010)的种植体周围黏膜炎发病率更低。

　　边缘骨水平的变化

　　7篇平均随访周期≥3年的研究评价了边缘骨水平变化(Becker et al. 1998 ； Huys 2001 ； Bianchi & Sanflippo 2004 ； Covani et al. 2004b ； Botticelli et al. 2008 ；Mijiritsky et al. 2009 ； Prosper et al. 2010)。除了1篇研究中，边缘骨水平获得0.23 mm增长(Botticelli et al.2008)，大多数研究中的即刻种植体行使功能后经历了边缘骨丧失。然而大部分的病例中骨丧失的程度符合Albrektsson et al. (1986)的成功标准，即“使用1年后，年垂直骨丧失高度不能超过0.2 mm”。

　　Covani et al. (2004b)即刻种植后4年， 163个种植体中有7个种植体(4.2%)与牙槽骨嵴顶的接触平面达到第一螺纹下方，其中6个接触面位于第一二螺纹间， 1个达第三螺纹。遗憾的是该研究未能提供BOP的信息。

　　由于研究数量有限及测量方式的不一致，我们很难评估种植体周围黏膜炎的发病率。

　　机械并发症

　　仅3篇文献评价了≥3年随访期的机械并发症的发生。 Lang et al. (1994)报告了“未发现修复的并发症”。Prosper et al. (2010)的5年随访报道了“未观察到最终修复引起疼痛或松动”。 Covani et al. (2004b)提供了更具体的关于修复体的信息。在该4年研究中，未记录到基台或修复体螺丝的折断，无种植体需要被替换。唯一发生的并发症是基台螺丝松动(9.8%的种植体)。

　　因此，仅纳入的研究中的数据不足以定量评价机械或修复并发症。

　　美学结果

　　仅有两篇研究(Bianchi & Sanflippo 2004 ； Botticelli et al. 2008)评价了美学结果。 Bianchi & Sanflippo的研究中比较了修复体与近远中最近邻牙的颊侧牙龈粘膜边缘水平。设定可接受的差异临界值为1mm。数据表明即刻种植且行软组织移植的患者前3年取得了显著的成功， 80%仅行即刻种植的患者的结果仅可谓是成功。随后的6年，上述两组中都观察到了少数的患者(<5%)边缘粘膜水平差异>1mm。该研究总结了即刻种植并行软组织移植术后，软组织水平通常能保持稳定。

　　第二篇研究(Botticelli et al. 2008)报道了5年随访粘膜边缘的变化。邻接区域粘膜边缘向冠方移动了0.3mm，颊侧和舌侧分别总退缩0.4 mm和0.5 mm。第5年检查时发现，粘膜边缘的位置总体来说位于冠边缘的冠方。然而， 21例中仍有5例颊侧位点(24%)软组织退缩至使修复体的金属部分曝露。

　　总之，尽管长期看来大多数患者软组织水平能保持稳定，仍有20%~25%的于拔牙窝即刻种植的患者颊侧美学区粘膜边缘向根方退缩。现仅有少量随访期≥3年的研究报告了即刻种植的美学结果，因此评价美学并发症和风险因素较困难。

　　软组织改变

　　3篇 研 究(Kan et al. 2003 ； De Roucket al. 2008a ；De Rouck et al. 2009)提供了软组织水平变化的数据，随访时间为即刻种植及临时修复后第3、 6、 12个月，基线为上颌前牙种植前的状态。

　　2篇(Kan et al. 2003 ； De Rouck et al. 2008a)为即刻种植及修复的前瞻性研究， 1篇(De Rouck et al. 2009)为比较种植后即刻及延期修复对软硬组织影响的RCT。我们析取了即刻修复组的数据已获得可比较数据的加权平均数。卡方检验的结果是该3篇研究在任何检查时间点的近远中龈乳头高度和颊侧粘膜水平结果呈同质性。

　　颊侧中部软组织水平变化的评价方法为测量其与参考线(Kan et al. 2003)的距离。另两篇研究(De Roucket al. 2008a, 2009)将树脂导板做出近远中及颊侧沟以标准化测量龈乳头和唇侧正中粘膜水平。

　　图3展示了近远中龈乳头高度，颊侧正中粘膜水平在即刻种植和即刻修复后第一年随访时的变化。大多数软组织改变发生在种植后前3个月。近远中龈乳头分别萎缩0.41 ± 0.32 mm (Q =0.15， P = 0.93)和0.34 ± 0.36mm (Q = 0.08， P = 0.96)，而颊侧粘膜相比术前，向根方移位0.43 ± 0.38 mm (Q = 0.01, P = 0.995)。软组织6个月后趋于稳定。第1年结束时，近中龈乳头、远中龈乳头和唇侧中部粘膜水平分别丧失0.49 ± 0.31 mm (Q =0.03, P = 0.99), 0.36 ± 0.33 mm (Q = 0.01, P = 0.99)及0.51± 0.38 mm (Q = 0.02, P = 0.99)。

　　Cordaro et al. (2009)评价了传统负载组的软组织变化(近中、远中、颊侧)，该组无论是埋入式愈合或非埋入式愈合在安装临时修复体前都有3个月愈合期。测量时间点定为安装临时修复体时及第3和第15个月。该研究使用邻牙的切嵴边缘作为参考。埋入式愈合和非埋入式愈合的差别无统计学意义，可计算3类位点在各个随访时间点的加权平均值。与术前软组织水平比较，最严重的软组织丧失记录于临时修复时(近中龈乳头 ：0.79 mm)，在此之后变化不再明显(图4)。

　　比较即刻修复和延期修复软组织的变化发现，延期负载组(delayed restoration group， DRG)的平均龈乳头退缩约为即刻负载组(immediate restoration group，IRG)临时负载3个月时测量的的两倍(De Rouck et al.2009)。然而随后的9个月后DRG组的龈乳头有充填邻间隙的趋势，组间差异缩小。另一方面两组颊侧正中软组织水平都退缩极少或无变化。 1年随访时DRG组颊侧粘膜根方移位的水平约为IRG组的2~3倍。该研究结果认为即刻修复更有利(De Rouck et al. 2009)(图5a–c)。

　　龈乳头充盈

　　5篇研究报道了即刻种植后龈乳头的充盈。 3篇研 究(Corneliniet al. 2005 ； Kan et al. 2007a ； Corneliniet al.2008)采用即刻修复，另2篇研究(Lindeboomet al.2006a ； Juodzbalys & Wang 2007)采用传统修复。 5篇均选用龈乳头指数(Jemt 1997)描述龈乳头的充盈程度。

　　前3篇研究纳入了总计156个龈乳头。观察期结束时， 51%的龈乳头得到2分，即龈乳头高于邻间隙的1/2高度，余下49%得到3分，即龈乳头填满邻间隙。传统负载组纳入了51个龈乳头。 45%记2分，55%记3分。

　　Kan et al.(2007a)研究了即刻种植与即刻修复后龈乳头充盈分布的变化。 44个受检龈乳头中，＞90%的龈乳头每次随访记2分或3分，自即刻种植体植入后至临时修复6个月后记3分的龈乳头数量逐渐增加，之后龈乳头水平趋于稳定(图6)。

　　粉色美学评分(PES)

　　纳入的46篇研究中仅有一篇使用PES评价软组织(Juodzbalys &Wang 2007)。 14个种植体植入于12位患者的上前牙区。术中应用GBR。为防止软组织丧失，从腭穹隆选结缔组织瓣移植到术区覆盖种植体。第6个月种植体采用临时修复体修复，第12个月采用永久修复体修复。永久修复的牙冠粘接1年后的平均PES为11.1。近远中龈乳头充盈不完全(64.3%)及牙槽嵴缺乏(42.9%)情况普遍， 21.4%的病例中观察到颊侧粘膜1~2mm的细微变化。

　　硬组织变化
　　即刻种植与即刻负载
　　总体而言大部分的即刻种植体发生了骨丧失。 1年随访的研究结果为骨丧失少于1mm(范围: 获得1 mm–丧失0.98 mm)，长期研究证明行使负载1年后骨水平趋于稳定。

　　De Rouck et al.(2008a, 2009)记载了即刻种植与即刻修复后牙槽骨在第3、 6、 12个月的变化。加权平均数的结果表示从第3到第12个月牙槽嵴边缘持续的骨丧失，近中自0.51 ± 0.24 mm(Q = 0.05, P = 0.83)至0.95± 0.35 mm (Q = 0.01, P = 0.93)，远中自0.52 ± 0.46 mm (Q=0.01, P = 0.91)至0.79 ± 0.39 mm(Q =0.0001, P = 0.99)。第一年测量到的半数骨丧失发生在前3个月(图7)。

　　3篇研究(Calvo-Guirado et al. 2009 ； Crespi et al.2009a ； Canullo et al. 2009a)报道了应用平台转移技术的即刻种植和即刻修复的骨水平变化。 Calvo-Guiradoet al.的研究中(2009)，负载1年后平均骨丧失近远中分别为0.08 mm和0.09 mm。这些细小的骨变化与Canulloet al. (2009a)的RCT结果一致，后者中平台转移组2年后骨丧失近远中分别为0.25 mm和0.36 mm。平台匹配组的骨丧失更为明显各自达1.13 mm和1.25 mm。相反，Crespi et al. (2009a)的研究中两组间骨量的变化未发现差异。第一年随访时骨丧失的范围为0.73~0.84 mm第二年结束时为0.68~0.80 mm。

　　即刻种植与传统负载

　　作者们选取了不同基线测量种植体传统负载后骨的变化，如种植体植入时和种植体负载时。

　　以种植体植入时骨水平作为基线的研究中，负载5年， 21个月和15个月时的骨丧失分别为1.01、 1.16、及0.05 mm(Crespiet al. 2008 ； Cordaro et al. 2009 ； Prosperet al.2010)。

　　3篇研究以种植体负载时骨水平作为基线(Juodzbalys & Wang 2007 ； Botticelli et al. 2008 ； Gokcen-Rohliget al. 2010)。 Juodzbalys & Wang (2007)总结了安装修复体后1年骨丧失为1.16 mm。此外， Gokcen-Rohlig et al.(2010)发现骨丧失在第一年和第二年随访时分别为0.72mm与1.36 mm。某位患者的支持固定半口义齿的4个种植体中有2个发现有探诊溢脓 ；然而在局部清创和严格口腔卫生指导后溢脓症状缓解。目前尚不明确观察到的负载后第二年大量牙槽嵴丧失是否是由于生物并发症或过载。另一方面， Botticelli et al. (2008)报道了负载后5年净骨增长0.2 mm (范围: 0.22 mm丧失至0.41mm增长)。这些最微小的骨变化可归因于贯穿整个随访期的悉心指导的口腔卫生护理，这些患者的特点是每次随访时的菌斑(11%~17%)与出血(15%~20%)评分都低。

　　讨论

　　本系统综述的结果认为即刻种植的年失败率较低，为0.82% (95%CI: 0.48–1.39%)， 2年留存率98.4%。值得注意的是本系统综述假设随访期间的年失败率相同。由于大多数种植失败发生于第1年，且本研究的年失败率计算基于平均随访期为2年的研究，该失败率不可外推于长期的研究。因此，随访期≥3年的研究被单独分析， 4年种植体留存率97.5%。本结果与另一篇关于种植体支持单冠的系统综述(Jung et al. 2008)中5年96.8%的留存率相仿。

　　根据第三届ITI共识会议(Hammerle et al. 2004)种植体的植入时机根据拔牙后的愈合情况可分为I型即刻种植(拔牙后24h内)， II型早期种植(拔牙后4~8周)， III型早期-延期种植(拔牙后12~16周)及IV型延期种植(大于6个月)。该分类基于拔牙后牙槽窝软硬组织愈合的大致形态，尺寸及组织学上的特性。本系统综述评价了I型即刻种植的留存率。

　　然而，比起植入时机仍有其他许多因素会影响种植治疗的结果。除了植入时机，牙槽骨的类型，失牙位置及缺牙区尺寸，口腔疾病史都是评价时应纳入考虑影响因素。另一方面，多步骤的手术方案亦会影响结果。种植体植入时，行或不行翻瓣，种植体类型的选择，决定再生性手术的必要性及再生材料的选择，手术时机的确定都会影响手术的结果。本研究纳入的46篇文献尽可能选取了多的因素。 5个因素被分别分析。

　　抗生素

　　理论上种植术后应预防感染。文献提及的最小化感染的方法之一为种植术后开处抗生素。应选择抗菌谱合理的抗生素，其应能限制潜在病原体在术区附近繁殖。术前单剂量应用抗生素组，术后5~7天应用抗生素组，术前与术后5~7天应用抗生素组的年失败率估计值分别为1.87%、 0.51%和0.75%。术前单剂量应用抗生素组的年失败率更高具有统计学显著性。这表示了除了选择有效抗生素，用药的持续性也很重要。术前单剂量应用抗生素不能持续地在愈合期将细菌水平抑制于关键阈值下，然而术后5~7天应用抗生素或能预防术后感染，因此种植体留存率更高。然而，由于术前单剂量应用抗生素组的患者数目很少，该结果仍需谨慎对待。

　　拔牙原因

　　存在牙周病史的种植位点或留存率降低。许多研究展示了牙周易感患者相比不易感的患者有更多的生物学并发症(Karoussis et al. 2003)，更严重的种植体周围骨丧失(Mengel et al. 2007 ； De Boever et al. 2009)，和更高的种植体失败率(Hardt et al. 2002)。此外，一篇最近的研究指出有牙周病史的患者种植体周围感染的风险更高(Renvert & Persson 2009)。因此本研究设计比较因牙周病拔牙的位点与因非牙周原因拔牙的位点种植体的留存率。可惜没有一篇前瞻性研究报道中单独纳入仅因牙周失牙的组别。因此我们试着比较了非牙周原因拔牙位点与混合了牙周与非牙周原因的拔牙位点的即刻种植留存率。两组种植体留存率相仿，非牙周组留存率略高。

　　位点(上颌/下颌)

　　初期稳定性对种植体留存率至关重要。除了拔牙窝的尺寸，承受负荷的板层骨与海绵骨的相对比例也决定初期稳定性。鉴于下颌板层骨的比例高于上颌，可推断下颌种植体的留存率更高。 933个上颌种植体的年失败率估计值为0.73%， 731个下颌种植体的年失败率为0.50%。然而该差别无统计学意义。一种可能的解释是所有手术步骤遵从严格的外科守则，即刻种植体的插入扭矩为最小值，且确保根尖部位有3~4 mm骨质包绕。因此，所有种植体都能确保初期稳定性。

　　位置(前牙/后牙)

　　鉴于多根牙位点的尺寸更大，我们推断种植体与邻近骨壁直接接触的面积更小。这或许危害初期稳定性。然而本综述中的证据显示，前牙区单根牙的种植位点与后牙区多根牙种植位点的差别可忽略不计。一种可能的原因也是严格遵守外科守则，使用最小的插入扭矩和确保根尖骨环绕。此外，为了配合不同大小的拔牙窝而使用的不同直径种植体或许也影响了差异减小。

　　负载

　　结合Gallucci et al. (2009)的发现，负载类型不影响留存率。即刻负载和传统负载种植体的留存率在观察期第二年分别为98.2%和98.5%。大多数报告即刻负载的研究中，修复体在正中牙合与各项牙合运动中均无接触，这种设计确保限制了种植体的微动。因此，不难理解为何不同负载时机的两组种植体留存率无差异。

　　成功

　　成功的治疗不得发生任何生物，机械，美学并发症。鉴于所有这些并发症有进展的时间，本综述纳入了共计9篇平均随访时间≥3年的研究评价种植相关治疗的成功。

　　生物学并发症

　　现已证明种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发生普遍。一项系统综述(Zitzmann & Berglundh 2008)总结了80%的患者和50%的种植体发生种植体周围黏膜炎 ；28%和≥56%患者和高达43%种植位点发现存在种植体周围炎。

　　种植体周围疾病的诊断需要评价探诊出血(BOP)，牙槽嵴顶水平的变化(Lang & Berglundh 2011)。 9篇中有3篇报道了BOP。在一篇研究中(Bianchi & Sanflippo2004)， 31%的种植体有种植体周围黏膜炎的症状。

　　7篇研究了硬组织的情况。 Covani et al. (2004a, b)的研究中4.3%的种植体的骨吸收量并不正常。然而，因为缺少BOP的报告，种植体周围炎的发病率难以评价。

　　机械并发症

　　3篇评价了机械并发症的研究中， 2篇未发现有该并发症， 1篇(Covani et al. 2004b)中发现9.8%的种植体支持单冠在行使4年功能后发生基台螺丝松动。该结果与一篇报道种植体支持单冠的系统综述结果相仿(Junget al. 2008)，该综述认为基台螺丝松动5年累积发生率为12.7%。种植体支持修复的机械并发症约为牙支持修复的3倍(Pjetursson et al. 2007)。这或许是因为种植体直接与骨结合缺乏牙周膜缓冲，产生机械感受反应的阈值更高。

　　美学并发症

　　尽管未被包含在现有的种植体成功标准中(Albrektsson et al. 1986)，近年来种植体支持修复体的美学已受到更多的注意。尽管本综述中即刻种植体有高留存率，软组织的改变尤其是颊侧粘膜退缩似乎无法避免。在2篇随访期≥3年的研究中(Bianchi & Sanflippo2004 ； Botticelli et al. 2008)约20%的患者的修复体颊侧软组织退缩造成美学效果不理想。该结果与Kan etal.(2011)最近的一篇随访研究结果一致， 1年随访时患者美学满意程度打分几乎满分(9.9 of 10)，更长的观察期后35位患者(11%)主诉因颊侧粘膜退缩，对修复体不满意(平均4年，范围 ： 2~8.2年)。其中3位患者同意接受GBR及结缔组织移植以改善该问题。

　　当准备进行即刻种植时，谨慎地选择病例和制定治疗计划对减少美学并发症至关重要。颊侧软组织退缩已被证明与牙龈薄生物型(Kan et al.2011)与种植体植入偏颊侧(Chen et al. 2007)密切相关。薄生物型的病例建议或行结缔组织移植术(Bianchi & Sanflippo2004)。近年来发展了不少指数以客观综合地评价种植修复的美学结果。包括粉色美学评分(Pink EstheticScore)(Fu¨rhauseret al. 2005)，种植体牙冠美学指数(theImplant Crown AestheticIndex)(Meijer et al. 2005)和改良PES/WES(白色美学评分， White Esthetic Score)(Belseret al. 2009)。然而本系统综述纳入的长期研究中无一篇使用以上这些指数。在将来的美学研究中，推荐常规使用这些指数。

　　组织改变

　　软组织变化

　　3篇研究中(Kan et al.2003 ； De Rouck et al. 2008a,2009)观察到即刻植入和即刻负载经3个月愈合期后软组织变化明显。随后的3个月变化量减小，最初6个月过后软组织水平稳定。第1年结束时，近中龈乳头、远中龈乳头和mid-facial粘膜的加权丧失量分别为0.49mm， 0.36 mm及0.51 mm。

　　Kan et al. (2011)最近的研究中随访了2003年研究中相同的患者群组，随访时间范围2~8.2年，平均4年，并与第1年软组织变化的评价相比较。以术前为基线，第1年随访时近远中龈乳头丧失的高度分别为0.53 mm和0.39 mm ；最后一次检查时丧失的高度分别为0.22mm和0.21 mm。随时间流逝龈乳头丧失高度的显著减少或证明龈乳头在种植修复后有继续生长的能力。值得注意的是牙龈生物型并不能显著影响龈乳头水平的变化。随访时两种生物型都丧失了0.21 mm的高度。更容易影响龈乳头高度的或许是邻牙邻面的牙槽骨高度和种植体与邻牙的位置。

　　另一方面，最后一次随访测量时的颊侧粘膜相比第一年检查时明显退缩(-1.13 mm vs. -0.55 mm)，薄牙龈生物型的患者比厚牙龈生物型的患者粘膜根向退缩显著更明显(-1.50 mm vs. -0.56 mm)。进一步分析第一年和最后一年(平均4年)两种生物型平均颊侧粘膜水平的变化，薄生物型的患者第1年平均退缩高度(-0.75 ±0.59 mm)就已经大于厚生物型随访期结束时的最终退缩高度(-0.56 ± 0.46 mm)。不言而喻，薄生物型最终退缩高度最为严重(-1.5 ± 0.88 mm)。由此可以推断这些不良的美学结果多发生于薄牙龈生物型的患者行即刻种植修复的中后期，由粘膜渐进性退缩造成。

　　上述结果已表明尽管软组织变化最明显的时间为即刻种植和即刻修复后6个月内，软组织的改建仍会持续数年。近远中龈乳头随时间可能会增高，颊侧粘膜退缩却会愈发明显。

　　延期负载的病例中粘膜根向移位也是不可避免的。 Cordaro et al.(2009)安装临时修复体时记录到最大丧失量，即种植体植入后3个月(近中龈乳头 ： -0.95mm，远中龈乳头 ： -0.87 mm，颊侧 ： -0.79 mm)。研究的后续9个月观察到的变化极小(图3)。

　　一项随机对照临床试验(De Roucket al. 2009)比较了即刻植入后即刻修复组和传统修复组龈乳头高度和颊侧粘膜水平的纵向变化。 3个月随访时即刻修复组的龈乳头萎缩和颊侧粘膜根向移位程度更小。然而，第12个月再检查时，两组龈乳头高度的变化相差不大。颊侧粘膜位置的差别仍保持到第12个月观察期结束。因此该作者认为即刻种植和即刻修复或能限制颊侧粘膜退缩。然而在对此问题下定论前，仍需要更多随访期更长的随机对照临床试验。

　　除了软组织尺寸的变化，也应注意粘膜退缩的发生率。 Chen et al.(2007a,b)研究了即刻种植延期修复种植体的粘膜退缩情况。该前瞻性研究中， 30位患者随机分成3组 ： (i)植骨组(BG)(ii)植骨和可吸收膜组(BG+M)(iii)非植骨组(对照)。 6个月的初期愈合后， 30个位点中有10个(33.3%)出现了颊侧边缘组织退缩(范围: 1~3 mm)，分布为BG组内3个， BG+M组内4个，对照组内3个。发生退缩的10位患者中的5位和另外2位未发生退缩的患者接受了结缔组织移植术以改善或预防软组织的退缩。

　　第8个月安装最终冠时， 30个位点中仍有8个与对侧牙相比发生边缘软组织退缩，美学效果未达较佳，且其中3个位点先前已接受过结缔组织移植术。

　　现有的证据认为拔牙窝内即刻种植不能预防软组织的退缩，尤其是颊侧组织边缘的退缩。然而，软组织改变的量仍旧由多因素决定。尽管即刻修复的潜在优势仍需要更多研究以证明，我们也不能忽视一些减小软组织退缩的重要因素。前文提及的前瞻性研究(Chen et al. 2007)证明了退缩的发生率与种植体颊舌向位置的重要关联。以邻牙颊侧颈部边缘连线为参考线，8个种植体中发生边缘退缩的6个种植体都位于线上或线的颊侧。

　　一项回顾性研究(Chen et al. 2009)也记录了类似的结果，即植入位置偏颊侧的种植体比植入位置偏舌侧的种植体发生边缘退缩的风险更高(-6.9% vs. -2.6%)。

　　后一个概念亦被一项关于拔牙窝即刻种植4个月后再次入路手术的随机对照临床试验证实(Tomasi et al.2010)。

　　此外，相比厚生物型， >5%的退缩在薄牙龈生物型中更为常见。因此当准备行即刻种植时，为了获得和维持满意的美学效果，术者应术前仔细检查潜在的种植位点和将种植体植入正确的美学区域。

　　硬组织变化

　　同软组织的变化相同，大部分骨丧失发生在即刻种植和即刻负载的3个月后。第1年结束时平均骨丧失<1 mm。平台转移技术或是短期最大程度减少骨改变的方法之一，即基台底部的直径小于种植体平台顶部的直径。在一项随机对照临床试验中，相比使用平台匹配技术基台的位点，应用平台转移技术的修复体附近的平均骨吸收明显减少(Canullo et al. 2009a)。然而在另一份RCT中，未发现这类差异(Crespi et al. 2009a)。因此为证明平台转移的优越性仍需要更多的临床试验。良好的口腔卫生为长期维持骨水平的先决条件。如果能保持低菌斑和黏膜炎症程度，种植体负载5年后骨水平甚至可以提高(平均获得0.2mm)(Botticelliet al.2008)。

　　结论

　　1. 新鲜拔牙窝内即刻种植的年失败率为0.82%(95% CI: 0.48%~1.39%)， 推算得2年留存率98.4%(97.3–99%)。

　　2. 术后5~7天应用抗生素组的年失败率估计值(0.51%)低于术前单剂量应用抗生素组(1.87%)(P =0.002)。

　　3. 长期(≥3年)研究中极少有生物学并发症的数据。更进一步的研究应注重种植体周围的探诊及影像学检查。

　　4. 随访期≥3年的研究很少报道机械并发症。

　　5. 随访期≥3年的研究发现，约20%即刻种植并延期修复的患者发生的颊侧软组织退缩，美学结果并不乐观。

　　6. 一篇1年的RCT显示即刻种植后即刻修复或能减少颊侧粘膜退缩，证实这一潜在的优点仍需要长期的RCT。此外，颊侧软组织水平的其他影响因素，如牙龈生物型，种植体的颊舌向位置不可被忽视。

　　7. 应用平台转移技术是否能减少边缘骨吸收仍有争议并且有待进一步的研究。此外，良好的口腔卫生仍是长期维持骨水平的先决条件。

　　鸣谢 ：本系统综述由瑞士Luzerne骨学基金会教育金、瑞士Brienz临床研究基金会为促进口腔健康而对我们的支持。我们非常感激Drs M. Lulic和W. C. Tan的杰出贡献。