即刻种植(I型)和常规种植(III型)的单冠美学效果 ：系统综述

　　Esthetic outcome of single implant crowns following type1 and type 3 implant placement: a systematic review

　　朱钰 翻译；史俊宇 审校

　　关键词：牙种植体，即刻种植，粉色美学指数，软组织美学效果，系统综述

　　摘要

　　目的：本综述基于已发表的牙科文献来系统评估即刻种植(I型)和常规种植(III型)的周围软组织的美学效果。

　　材料与方法：在PubMed、Embase和Cochrane等电子数据库中检索截止2013年3月发表的牙科文献(临床研究，无语言限制)。此外，也采用额外的人工搜索获取更多可能的文献。研究的主要结局指标是粉色美学指数(PES)。

　　结果：电子数据库中筛查到463个相关的题目。两位独立的研究员对这些文献题目进行了初步的筛选。在阅读摘要和题目后，我们对其中的28篇文献进行了进一步的全文筛选。在这些文章中， 18篇文章被排除。人工搜索引入了一篇文献。通过质量评估， 8篇文献最终被纳入本篇综述。本综述提示I型和III型种植方式后的PES指数不存在统计学差异。

　　结论：本研究表明，精心挑选的患者在经过即刻和即刻种植体植入术后种植体周围软组织的短期美学效果不存在统计学差异。然而，这一结果并不一定适用于各种类型的患者时，因为在高美学风险的患者中，即刻种植方式的长期软组织美学效果还有待更多的随机临床实验的进一步考证。我们建议，在以后的研究中， PES频数、种植体周围的状况以及种植体周围炎的其他危险因素都应被报道。

　　引言

　　近年来种植修复由于其较高的留存率和成功率已经成为牙列缺损或者缺失的患者的常规修复方法(Pjetursson et al. 2007, 2012; Jung etal. 2008)。为了缩短治疗周期和减少外科干预，即刻种植得到了广泛的运用。即刻种植体植入(I型)被定义为在牙拔除后的新鲜拔牙窝中即刻植入牙种植体。在不同的时机植入单个牙种植体，其留存率与成功率是相似的。

　　有研究表明了即刻种植后的硬组织的改建过程。即刻种植不能减少颊侧骨板的吸收已经被证明(Botticelli et al. 2004; Araujo & Lindhe 2005)。并且，无论是否使用骨替代材料，硬组织改建和颊侧骨板吸收都会发生(Benic et al. 2012a,b;Novaes et al. 2012)。

　　然而，即刻种植方式的美学效果仍然存在争议。有两篇综述均提示即刻种植方式后软组织的美学效果是不确定的(den Hartog et al. 2008;Benic et al. 2012a,b)。但是，另一篇综述表明，对于有完整颊侧骨壁和厚龈生物型的患者进行即刻修复，龈乳头及颊侧黏膜退缩的风险很小。

　　成功的骨结合不应该被视作种植治疗成功的唯一标准，尤其在美学区美学效果也是评价种植修复临床成功的重要因素 (Belser et al.2004; Papaspyridakos et al. 2012)。对于临床美学评估，种植牙冠的特点和种植体周围软组织的稳定性都应被纳入考虑范围(Chang et al. 1999)。要实现较佳的美学修复效果，必须考虑以下因素 ：较佳的种植体三维植入方向，种植区充足的骨量，稳定的骨支持水平和种植体支持的修复体周围理想的软组织的量(Belser et al.2004; Belser et al. 1998)。

　　值得关注的是，种植体周围的软组织受到很多美学方面的临床挑战。部分或完全缺失的牙龈乳头，不和谐的黏膜颜色和质地以及牙龈边缘的退缩都是造成美学失败的常见因素(Jung et al. 2012)。因此，稳定的种植体周围软组织对于取得临床美学成功是至关重要的。

　　为了客观地评价软组织的美学效果，一些评价指标被推荐使用。 Furhauser et al. (2005)提出粉色美学指数(PES)，用于评价美学区种植体周围的软组织。 PES包括7个指标 ：近中龈乳头，远中龈乳头，牙龈边缘水平，牙龈外形，牙槽嵴缺损，牙龈颜色，牙龈质地。每个指标可以获得0-1-2的评分，其中2分最高、 0分最低 (Furhauser et al. 2005)。

　　Belser et al.(2009)对PES指数进行了改良，牙槽嵴缺损、牙龈颜色和牙龈质地被认为对美学的影响较小，因此这3项指标被合并成1项，并各自拥有原来评分权重的33%。白色美学评分(WES(主要用于评价牙冠的形态、大小、颜色、表面质地和透明度。 WES和PES被共同运用于评价修复体。 Cosyn et al. (2012b)和Belser et al.(2009)把可接受美学效果定义为PES≥8分或改良PES≥6分，把不良美学效果定义为PES<8分或改良PES<6分，把好美学效果定义为PES≥12分或改良PES≥9分。

　　直至现在，大多数研究均集中于即刻种植方式对于牙龈乳头和牙龈边缘水平的影响。但是，牙槽嵴缺损、牙龈外形、牙龈颜色和牙龈质地也同样影响着种植体周围软组织的稳定性。 PES可以更加全面的评价软组织的美学效果，并且PES指数的可靠性和可重复性已经被证实，因此本综述将PES选作主要指标(Choet al. 2010; Vilhjalmsson et al. 2011; Hof et al. 2013)。

　　本综述的目的是对关于I型和III型种植方式后种植体周围软组织的美学效果的科学文献进行系统评价。III型种植体植入(常规组)，是指在部分骨愈合时行早期种植，即在牙拔除后的12~16周植入种植体。已有充足的证据表明这种种植方式具有极高成功率和良好的种植体周围软组织效果，因而得到广泛应用。 III型种植方式被选作本研究的对照组。

　　材料与方法

　　搜索策略

　　在PubMed、 Embase和Cochrane等电子数据库中检索有截止2013年3月发表的牙科文献(临床研究，无语言限制)。本研究的检索词是(美学，或PES，或粉色美学指数，或PES/WES)和(牙种植体，或牙种植体植入术，或种植体)和(单个种植体，或单个牙，或单个牙冠，或单个修复体)。

　　同时，我们针对全文文章的参考书目或者相关的综述进行了额外的人工搜索。此外，从2005年至2013年3月在以下杂志发表的文章也被手工检索：ClinicalOral Implants Research, Clinical Implant Dentistry andRelated Research, International Journal of Oral Maxillofacial Implants, European Journal of Oral Implantology,Journal of Oral Implantology, Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Prosthetic Dentistry.

　　纳入标准

　　本研究的额外的纳入标准包括 ：

　　1. 关于美学区种植体的研究 ；

　　2. 关于I型和III型种植方式的研究 ；

　　3. 关于单颗种植体支持的修复体的研究 ；

　　4. 关于种植单冠的PES指数的均值或频数的研究 ；

　　5. 研究对象包含10个以上的患者 ；

　　6. 关于人体临床试验的牙科文献，无语言限制。

　　排除标准

　　不符合纳入标准的文献或使用同一组患者的多篇文献均不纳入本研究。

　　文献的筛选

　　两个独立的研究者(S. J. Y. & G. Y. X)初步筛选了搜索出来的题目和摘要。对于纳入标准存在的争议通过讨论来解决。两个独立的研究者共同决定全文文章是否适宜于纳入本研究。在摘要和全文水平， Kappa值分别是0.82到0.77。手动搜索后，有一项研究被加入了本综述。最后，我们用质量评价列表(图1)对所有的全文文章进行评估。

　　方法学质量的评价

　　研究的方法学质量由两个独立的研究者进行评估，主要基于患者特点的描述、干预措施、结果评定以及随访评价。由Hartog et al.(2008)设计的质量评价列表被用于评估纳入的研究。得分为5分或以上的研究被最终纳入本综述。

　　数据提取

　　两个独立的研究者通过数据筛选表格进行数据提取。在数据提取中出现的争议由讨论来解决。被检索的内容包括基本信息，合格标准，研究的特点，干预措施和结果， PES指数的均值和频率。主要结局指标是PES的均值。次要结局指标包括PES的频数以及PES或改良PES中的参数。

　　统计学分析

　　因为关于I型和III型种植方式的短期效果的实验数量有限，所以本综述为描述性分析而不是定量的meat分析。

　　结果

　　纳入的研究

　　在本综述中，电子检索获得463个相关的题目和摘要。 28篇文章被用于全文评价。在手动检索后，有1篇文献被加入了全文评价(Traini et al. 2011)。因为没有标明种植体的植入时间或研究的是其他类型的种植方式，有8篇此类文献被排除(Buser et al. 2008a,b; Li etal. 2008; De Angelis et al. 2011; Vilhjalmsson et al. 2011;Furze et al. 2012; Santing et al. 2012; Pieri et al. 2013)。因为包含了多个种植体支持的修复体，有4篇此类文献被排除(Juodzbalys & Wang 2007; Hof et al. 2013; Noelken et al. 2007, 2012)。因为没有足够的患者数量，有1篇文献被排除 (Traini et al. 2011)。还有2篇文献被排除是因为它们使用了相同的患者群体(Buser et al. 2009;Raes et al. 2011)。因为种植体并不在美学区， 2项此类文献被排除 (den Hartog et al. 2011; Paul & Held 2012)。经过质量评价，有3项研究被排除，因为它们没有描述干预措施的细节(Gallucci et al. 2011; Luo et al. 2011;Cutrim et al. 2012)。最终，有8篇文献被纳入本综述(表1；Cosyn et al. 2011; Cosyn et al. 2013; Felice et al. 2011;Lai et al. 2008; Mangano et al. 2012; Raes et al. 2012;Chen et al. 2009; Mangano et al. 2013)。表2展示的是本综述中的8项研究的临床程序的细节。

　　I型和III型种植方式的PES的均值

　　有4项研究是关于I型和III型种植方式的PES的均值的比较，它们均表明，这2种种植方式间无统计学差异。所有研究都标明了PES所采用的具体指数，并且这些指数都是被独立分析的。这些指数显示， I型和III型种植方式间没有统计学差异(表3)。其中，有3项研究使用了曼-惠特尼秩和检验来比较分析这两种植入方式(Mangano et al. 2012; Raes et al. 2012; Cosyn et al. 2013),剩余的一项研究使用的是t检验(Felice et al. 2011)。

　　I型和III型种植方式的PES的频数

　　有一项研究是关于I型和III型种植方式的PES的频数的比较 ：不良美学效果的比例(UR)分别是9%和11%，可接受美学效果的比例(AR)分别是77.3%和55.6%，好美学效果的比例(PR)分别是13.7%和33.4%)。有一篇文献研究了III型种植方式后的PES的频数：UR 22.36%， AR 58.62%， PR 18.97%。有三篇文献研究了I型种植方式后的PES的频数， UR 0%~21%，AR 58%~73%， PR 15.4%~38.9%(表4)。

　　讨论

　　本系统综述主要评价了种植单冠周围软组织的美学效果，它在美学区是至关重要的。 Jemt(1997)提出了龈乳头指数(PFI)用于评价龈乳头的美学效果。显然，仅仅用PFI这一个指标来衡量软组织的美学效果是远远不够的。

　　在本研究中， PES和改良PES被用于评价软组织的美学效果。本综述中的四项研究都表明I型和III型种植方式后的龈乳头评分没有统计学差异。这肯定了以往研究中提出的龈乳头的充盈程度与种植植入时机无关(Lindeboom et al. 2006; Rompen et al. 2007)。亦有研究表明龈乳头的高度与邻牙的骨水平有关，而种植的植入时机并不会影响骨水平(Jemt & Lekholm 2005; Chuet al. 2009; Chow & Wang 2010; Chang & Wennstrom2013)。因为本综述仅探讨植入单颗牙种植体的患者，其相邻的天然牙周围均具有较高的骨水平，这可能就是为什么I型和III型种植方式可以取得相似的龈乳头高度的原因。

　　这两种植入方式的牙龈边缘水平没有统计学差异。这似乎与之前的一个研究结果相反，那项研究提出 ：在I型种植方式后，组织改变导致的颊侧正中龈缘的退缩非常常见(Chen & Buser 2009)。然而，亦有三项群组研究指出(Cosyn et al. 2012a,b, 2013)，在有完整的颊侧骨板和厚龈生物型的患者中进行I型种植方式，颊侧正中龈缘的退缩风险较小。这三项文献中的I型种植体植入的患者都是经过精心挑选的，因而排除了具有薄龈生物型或不完整的颊侧骨壁的高危患者。目前，已有证据证明不完整的颊侧骨壁和薄龈生物型与快速的颊侧正中龈边缘的退缩有关(Lee et al. 2011; Cabelloet al. 2012; Dierens et al. 2013)。即使是在本综述中的多中心随机对照试验中，具有不完整的颊侧骨壁的患者也被排除(Felice et al. 2011; Table 5)。另外，颊侧正中龈缘的退缩风险小也可能与研究中临时性修复体的即刻戴入相关。有学者提出，即刻戴入临时性修复体有利于改善牙龈边缘水平(De Rouck et al. 2008)。然而，临时性修复体的作用有待更多的随机临床试验来证实。

　　I型和III型种植方式的牙槽嵴缺损的评分不存在统计学差异。研究表明无论是否在牙拔除术的同期植入种植体，均会发生颊侧骨板的吸收(Chen et al. 2004;Favero et al. 2013)。因此种植体的植入时机并不会影响牙槽嵴缺损的评分。此外，剩下的三个指标也有类似的结果。至今，只有极少量的文献研究了I型和III型种植方式后的牙龈外形、颜色和质地。在基台或牙冠戴入后，种植体周围的软组织仍然处于改建期。短期回访发现，随着牙冠对软组织的压力的减轻，牙龈的外形、颜色和质地都会变得相对成熟和健康(Weinlanderet al. 2011; Payer et al. 2012)，这一过程并不受种植体植入时机的影响。

　　I型和III型种植方式后的PES均值并没有统计学差异。尽管我们的综述提示I型和III型种植方式可以达到相似的软组织美学效果，我们不能将这一结果套用到每个接受I型种植方式的患者中，因为这些被患者的自身条件可能与本文所选择的患者条件存在不同。更多的随机临床实验应当被用于研究I型种植方式是否可以在高美学风险的患者中达到理想的软组织美学效果。

　　Felice et al. (2011)得出的I型和III型种植方式后的PES均值是同类文献中最高的，分别为12.75和12.62。此外，这两组的牙龈边缘水平的评分均达到了最高的分数2分。本研究由种植体公司MegaGen所赞助(Feliceet al. 2011)，这可能是造成异常理想的软组织效果的原因。

　　在本综述中，没有研究指出I型和III型种植方式后的种植体周围的状况比如探诊出血(BOP)和探诊深度(PD)。种植体周围状况是美学评估的一项重要影响因素(Wang et al.2013)。种植体周围黏膜炎会导致黏膜的肿胀，并不可避免的影响牙龈颜色和质地的评估 ；种植体周围炎会造成骨吸收，并最终影响龈乳头和牙龈边缘的评分。此外，包括吸烟和糖尿病在内的种植体周围炎的危险因素也是影响美学评估的重要因素(Moyet al. 2005; Strietzel et al. 2007)。因此，在以后的研究中，除了PES指数，种植体周围状况和其他的种植体周围炎的危险因素也应当被记录。

　　除PES均值外， PES频数也是美学评估的重要部分(Lang & Zitzmann 2012)。在本综述中， Mangano(Mangano et al. 2013)同时研究了I型和III型种植方式后的PES频 数：UR分 别 为9%和11%, AR分 别 为77.3%和55.6%， PR分别为13.7%和33.4%。值得注意的是， III型种植方式后的PR值差不多是I型种植方式后的3倍，但是PES均值在I型和III型种植方式后是相似的，分别为7.45和7.85。这说明PES频数的分析在美学评估中也同样重要。然而，同时记录I型和III型种植方式的PES的均值和频数的实验极少，因而无法进行进一步的分析。我们应当注意的是， PES指数是定序数据而非连续性数据。而对于定序数据，频数分析可以反映其离散分布趋势(Svensson 2012)。因此， PES的均值和频数在以后的实验中应当同时被记录。

　　Chen得出了I型种植方式中最高的PR(38.9%)和最低的UR(0%)(Chen et al. 2009)，不翻瓣的I型种植方式可能是造成这一理想美学效果的原因。动物实验和临床试验都显示不翻瓣的种植手术可以提供较好的软组织美学效果。将黏骨膜瓣从其下的骨面剥离后，会造成一定的血管损伤，并进一步导致不理想的美学效果(Oh et al. 2006; Blanco et al. 2008)。然而，这一观点仍然存在争议。部分研究提示翻瓣与不翻瓣手术之间不存在统计学差异(Blanco et al. 2010; Caneva et al. 2010)。Lai发现，在没有植骨的III型种植体植入术后后， UR值会出现有统计学意义的减少，从基线值62.07%减少至最后评估时的22.36%(Lai et al. 2008)。这一项研究是由2名正畸科医师作为评估者，这可能是造成相对高的UR值的原因。根据Furhauser et al.(2005)的研究，在所有专业人员中，正畸科医生的评价是最挑剔的。这一观点也被Luo et al.(2011)的相似的外科程序所证实，出于质量方面的考虑，这篇文献并没有在纳入本综述。这可能提示，在戴入基台或牙冠后，种植体周围软组织的外观会发生自发性的改善。

　　本综述提示此类短期回访的研究较少。众多周知，随机临床实验是衡量治疗疗效的“金标准”。而本综述中，只有一项随机临床实验被纳入，其他类型的研究的选择性偏倚很高。造成随机临床试验的数量有限的主要原因是 ：在预测某治疗手段可能造成美学风险或其他并发症的情况下，仍然使用此治疗手段是不道德的。此外， PES指数在2005年时才被推荐使用并在2009年时被改良。所以使用PES指数来评价种植体周围软组织美学效果的实验很少，且其随访时间也相对较短。

　　结论

　　根据现有的证据，在精心挑选的患者(完整的骨壁，厚龈生物型，邻牙区有理想的骨水平)中， I型和III型种植方式的种植体周围软组织的短期的美学效果不存在统计学差异。然而，我们应当谨慎解读这一研究结果，因为对于有高美学风险的患者在I型种植体植入后的长期美学效果的评估仍然是缺乏的。 PES的频数，种植体周围条件和其他种植体周围炎的危险因素都应该被应用于以后的研究。

　　致谢

　　感谢Min-Chao Liu (University of Michigan, Ann Arbor, Master of Arts inapplied Statistics)提供的统计咨询。