早期、延期、及晚期种植对颊侧骨板改建影响的CBCT分析 ：一项为期10年的临床随机对照研究

　　Fate of the buccal bone at implants placed early, delayed, or late after tooth extraction analyzed by cone beam CT: 10-year results from a randomized, controlled, clinical study

　　张楚南 翻译；庄龙飞 审校

　　关键字：颊侧骨板，锥形束CT，延期种植，种植牙，早期种植，晚期种植，随机对照试验，单牙缺失

　　摘要

　　目的：单牙缺失后分别行早期、延期及晚期种植10年后，利用锥形束CT(CBCT)研究种植体颊侧骨板的改建。

　　材料和方法：被等量、随机分配至3个种植时机组的72名患者中的63例被纳入研究，分别于拔牙后10天(Ea; N=22)，3个月(De; N=22)，及1.5年(La; N=19)行单牙种植。种植体埋入式愈合三个月后行II期手术安装愈合基台，1个月后粘接烤瓷冠。在II期手术阶段，记录颊侧骨板缺损类型(骨外开裂或骨内缺损)及缺损范围。 10年随访时，用Scanora® 3D记录CBCT图像，并拍摄标准化根尖片(PA)。种植体近远中骨水平(种植体平台与最冠方骨－种植体接触点间的距离； BIC)用CBCT及PA测量并进行比较。种植体的颊侧骨水平由CBCT测量。

　　结果：2例Ea与1例De种植体骨结合失败。共49例患者参与了10年后的回访，5例由于CBCT质量较差，最终获得可用CBCT共44例(Ea:12例, De:17例, La:15例)。 CBCT与PA在测量近远中骨水平上无显著统计学差异。种植体植入后10年，颊侧BIC位于种植体平台根方2mm(Ea组2.39 ± 1.06mm [中位数=2.36]，De组2.22 ± 0.99mm [中位数=2.16]，La组1.86 ± 0.65mm [中位数=1.95])，3组间无统计学差异(P=0.20)。 II期手术时存在骨内缺损或骨开裂的种植体10年后平均颊侧骨水平(bBL)分别为2.51 ± 1.12mm [中位数=2.70]和2.84 ± 0.70mm[中位数=2.79]；无骨缺损的种植体颊侧骨水平为1.78 ± 0.74mm[中位数=1.93]，II期手术时是否存在骨缺损对10年后的bBL有显著影响(P=0.0005)。

　　结论：单牙拔除后种植体的植入时机对颊侧骨水平无显著影响。 II期手术时颊侧骨板若存在骨开裂，10年后颊侧BIC则将显著偏向根方。

　　种植牙已成为单牙缺失的标准治疗方式，最新的文献报道其5~10年长期留存率为95%~97% (Jung etal. 2012)。近几十年来，学者们提出了许多治疗方案，代替1970年代Brånemark教授提出的最早的种植方案(Brånemark et al. 1977)。例如拔牙后种植体植入的不同时机及其优点及缺点已经成为讨论的热点问题 (Chen et al. 2004; Quirynen et al.2007)。

　　临床前体内实验已经证明拔牙窝的完全愈合并不是种植体植入的必要条件。并且研究已证实即使种植体与牙槽窝之间存在骨间隙(Araujo et al. 2005, 2006a,b)，甚至在根尖周炎的情况下(Novaes Junior & Novaes 1995;Novaes Junior et al. 1998)，拔牙后行即刻种植亦能成功骨结合。最新的文献综述和系统性回顾研究结果表明，种植体植入处于不同愈合阶段的拔牙窝，至少在短期，具有很高的留存率，与传统的种植时机相当(即拔牙窝完全愈合后种植)(Jung et al. 2008, 2012)。

　　除了能显著缩短治疗时间、提高患者接受度的优点以外(Schropp et al. 2004)，即刻种植(拔牙同期种植)与早期种植(拔牙后1~2月种植)最初还被认为可防止拔牙窝颊侧骨板因拔牙后的骨改建/骨重建而引发的吸收(Schropp et al. 2003b)。然而，临床前体内实验发现即刻或早期种植与拔牙窝自行愈合相比较，并不能显著减少颊侧骨板的吸收(Araujo et al. 2005, 2006a,b)。临床观察发现，虽然即刻种植时种植体与颊侧骨板之间的骨间隙会由新生骨充填而消失，但是任何一种种植时机均不能防止骨结合阶段种植体颊侧骨板的吸收(Schropp et al. 2003a; Botticelli et al. 2004;Covani et al.2004; De Rouck et al. 2008)。但是，上述综述收录的研究大部分为短期随访，并且鲜有对种植体周围软硬组织情况和生物学并发症的报道。现有的对种植体周软硬组织情况和生物学并发症的报道主要结果为种植体的近远中的情况，因为种植体颊侧骨水平的测量在之前必须通过侵入性的操作，即手术翻瓣探查或局麻下牙周探诊穿刺检查才能实现。随着影像学的发展，应用锥形束计算机断层扫描(CBCT)即可低放射剂量下观测颊侧和腭/舌侧骨板(Ludlow et al. 2006; Lofthag-Hansen et al. 2008)。因此，CBCT已在临床研究、临床前体内及体外实验中越来越多地被用于评估种植体周围组织，亦包括颊侧骨板(Naitoh et al. 2010, 2012; Razavi et al. 2010; Cho et al. 2001; Corpas et al. 2011; Kehlet al. 2011; Fienitz et al. 2012; Roe et al. 2012; Degidi etal. 2013; Jung et al. 2013. Raes et al. 2013; Wang et al.2013)，其中仅有少量即刻种植的报道(Cho et al. 2011;Degidi et al. 2012; Roe et al. 2012; Vera et al. 2012)。仅有的一篇比较即刻和晚期种植的颊侧骨吸收的研究发现手术后1年，即刻种植颊侧骨板的吸收是晚期种植的3倍(中位数分别是1.7 vs. 0.5mm)(Vera et al. 2012)，另一病例报道中，26例即刻种植中1/3种植体的颊侧骨板吸收至根尖(Cho et al. 2011)。

　　目前，尚无长期报道比较不同种植时机与传统种植的颊侧骨板吸收的情况。因此，需要对不同植入时机的种植体，其颊侧骨板是否会随着时间进一步改建进而导致种植体大部颊侧骨板覆盖缺如，及对种植体预后的影响进行研究。

　　本研究旨在利用CBCT观测早期、延期及晚期种植修复单牙10年后颊侧骨板的改建。

　　材料与方法

　　本研究的研究对象及临床步骤已在之前的文献中报道(Schropp et al. 2013)，因此，现只详述与本研究相关的材料及方法。

　　患者及随机方法

　　72名转介至丹麦奥尔胡斯大学口腔门诊的患者，其上颌或下颌单牙因进展性龋、牙髓或牙周疾患、牙根折断或以上联合病变需拔牙，在初筛阶段按以下方式被分至3个治疗组 ：早期(Ea)，延期(De)及晚期(La)种植 ：前磨牙种植的患者从72个信封(包含每组24个签纸)中盲抽一个；前牙种植的患者从48个信封(包含Ea组及De组各24个签纸)盲抽一个；磨牙种植的患者均分配至La组。伴有附着丧失的牙周炎患者在种植前需完成牙周治疗并得到控制，即无≥5mm的深牙周袋及探诊出血(BOP)。 9名患者最终被诊断为不适合种植或在拔牙至种植之前退出(图1)。因此，共63名患者(35名男性，28名女性)，平均年龄46岁(范围：20~74岁)接受单牙种植，种植体为平行壁、外六角连接、兼具两种表面处理即颈部2mm为机械加工表面，其余体部为酸蚀表面(Osseotite-3i Biomet Inc, FL, USA)。种植体植入的年份为1999~2002年，植入时机分别为 ：拔牙后约10天种植体植入(10.8±4.1天，Ea组=22)，拔牙后约3个月种植体植入(98.0±19.1天，De组=22)，拔牙后约1.5年植入种植体(16.7±6.9月，La组=19)。

　　图1.　病例纳入流程图

　　手术步骤

　　牙拔除术采微创以保存拔牙窝周的牙槽骨骨壁，并完全去除残留的肉芽组织及根尖肉芽肿。翻瓣后行种植体植入术，种植体的植入深度为临床上覆盖螺丝顶部与近远中牙槽嵴顶平齐。 Ea组、 De组的种植体若存在与拔牙窝的形状和尺寸不匹配的骨间隙不做任何处理任其自行愈合。 De组、 La组中，若出现种植体颊侧骨开裂或骨穿孔，则从周边取自体骨碎片覆盖暴露的种植体螺纹，Ea组的骨开裂或骨穿孔不做此处理。松弛颊侧瓣一期关闭伤口。

　　种植体植入后约3个月，行II期手术安装愈合基台(EP, Biomet 3i)。同时，在术中记录种植体骨内缺损间隙以及颊侧骨开裂的大小。

　　所有3组中若存在种植体颊侧骨开裂，则再次行自体骨植骨术，若只存在骨内缺损间隙则不做处理。

　　II期手术6~8周后，戴入金属烤瓷冠。除2例下切牙为螺丝固位外，其余均为粘接固位。粘冠后即刻以及1周后，视诊及探诊检查种植体周软组织情况，若存残留粘接剂，则用牙线及牙周刮治器去除。

　　随访检查

　　患者维护治疗包括定期的口腔洁治及原转介私立诊所牙医进行的任何必须的治疗。所有患者均在包括术后10年(平均9.7年)的不同时间点回访进行临床及影像学检查。临床检查包括记录探诊深度(PD)及探诊出血(BOP)，拍摄根尖片。同时记录患者曾接受的除常规牙周支持治疗及牙周洁治以外的种植体生物学并发症相关的治疗。 4位医生对3组患者进行临床检查，所有4为医生不清楚患者的分组情况。其中2位医生专门负责种植体10年的随访检查，这2位医生与其他2位一起负责之前复诊检查的医生在事前已进行校准。

　　影像学检查

　　种植体的标准化根尖片(PA)由数字化光敏荧光体 板(22 × 31mm)系 统 摄 得(Digora, Soredex, Tuusula,Finland)，使用持片器(TAKE-ALLTM Denbur, Inc., OakBrook, IL, USA)和平行投照技术。为了取得较佳根尖片(即种植体两侧螺纹清晰)，应用RB-RB/LB-LB记忆规则(Schropp et al. 2012)。

　　10年随访时对种植体及周围组织行CBCT检查，采用Scanora® 3D系统(Soredex, Tuusula, Finland)，曝光设置为120 kVp，10 mA和20 s获得时间。 Dicom格式，层厚为颊腭/舌侧及近远中1mm(以种植体长轴为中心与种植体长轴平行)，产生96 dpi分辨率，14-bit灰度，0.25mm体素图片，FOV为6 cm(高)×6 cm(Ø)。带宽(W)及中心水平(L)分别设置为5000和1500，对比度自动调整以取得较佳视野。最终，保存含测量尺的二维TIF文件(标记图像文件格式)，包括颊腭/舌侧及近远中的CBCT截面。

　　影像学分析

　　将根尖片图像播放于22英寸的LCD屏幕(LenovoThinkVision L2251p – Native Resolustion: 1680 × 1050p– DisplayPort; Lenovo®, Morrisville, USA)，利用专门的电脑软件(Gotfredsen et al. 1999)识别并标记以下标记点(图2a): 种植体与骨结合最冠方的近中点(mBIC)及远中点(dBIC)；种植体平台的近中(mIP)及远中(dIP)。

　　图2.　根尖片上种植体边缘骨水平近中点(mBL)和远中点(dBL)(a)。 TIF格式的CBCT剖面图测得的mBL及dBL(b)，颊侧(bBL)点及腭/舌点(pBL/lBL)(c)。请注意种植体远中及冠方部位的X线透射影(b)，根尖片上没有(a)，是伪影。 mBL定义为近中种植体骨接触点(mBIC)与种植体平台(mIP)之间距离， dBL定义为远中dBIC与dIP之间距离， bBL定义为颊侧bBIC与bIP之间距离， pBL/lBL定义为腭/舌侧bBIC/lBIC与pIP/lIP之间距离

　　然后，用软件测量mBIC与mIP及dBIC与dIP的距离，分别代表近中(mBL)及远中(dBL)边缘骨水平。同时，mIP及dIP之间的距离为种植体直径(rID)。基于已知的实际种植体直径与rID的关系，即可计算出影像的放大率，校正mBL及dBL。

　　在CBCT近远中截面上(图2b)确定mBIC及dBIC点，在CBCT颊腭/舌侧截面上(图2c)确定种植体与骨结合最冠方颊侧点(bBIC)及腭/舌侧点(pBIC/lBIC)。种植体平台(IP)的CBCT影像用肉眼不易确定。为了解决这个问题采用了以下方法 ：首先，测量每个CBCT图像上的标记尺计算出图像放大率，然后，基于此放大率及已知的种植体尺寸，将一个经校准的长方形叠加到种植体上，长方形的根方与种植体根方平齐(图3)。这样，长方形的冠方在近远中截面代表种植体平台的近远中(分别为mIP和dIP)，在颊腭/舌侧截面代表种植体平台的郏腭/舌(分别为bIP和pIP/lIP)。与根尖片(PA)相同，用软件测量IP与BIC之间的距离，代表CBCT近远中截面的近中(mBL)及远中(dBL)边缘骨水平，及CBCT颊腭/舌侧截面的颊侧(bBL)与腭/舌侧(pBL/lBL)边缘骨水平。

图3. CBCT影像上为了便于确定种植体平台，参照已知长度的比例尺绘制校正后的长方形叠加在种植体上

　　所有影像测量由同一名测量人员在屏蔽了治疗分组情况之后完成。

　　数据分析

　　使用SPSS 13.0版本(SPSS Inc; Chicago, IL, USA)进行数据分析。收集的所有PA及CBCT影像均进行了两次测量，间隔时间为一周，两次测量的平均数用于后续的数据分析。测量者间差异使用组内相关系数(ICC)来评估。

　　PA图像上获得的mBL和dBL数 据 分 别 与 相 应CBCT的mBL和dBL数据相比较，两者间差异使用Wilcoxon秩和检验。

　　bBL分别与CBCT测量的pBL/lBL及近远中骨水平进行比较，差异使用Wilcoxon秩和检验。种植体近远中的骨水平选择IP与BIC之间的最大距离(即mBL或dBL的最大值)进行分析。

　　图4. 10年随访，对于II期手术时种植体周无骨缺损(图a)，存在骨内缺损(图b)和存在骨开裂(图c)这三种情况的颊侧骨板在CBCT影像上进行比较图5.　参与10年随访种植区域及种植时机的分布

　　对3组间以及不同种植区域(前牙、前磨牙及磨牙)的CBCT的骨水平分别进行比较，记录CBCT骨水平的平均值±标准差和中位数，差异采用Kruskal-Wallis检验。 II期手术时骨开裂及骨内缺损对10年后bBL的影响采用Kruskal-Wallis检验及Mann-Whitney U检验。

　　本项研究最初的5年部分获得了丹麦健康研究伦理委员会的批准(#1999/4484)，之后10年随访研究包括CBCT的亦获批准。

　　结果

　　Ea组2颗种植体、De组1颗种植体在负载前脱落失败。7名患者(4Ea, 1De, 2La)未参加10年后的随访(即退出率为11.7%)，另有4名患者的种植体留存率信息仅通过电话随访获得。因此，最终共49名患者参加10年随访观察(图1)。负载后无种植体失败，总体留存率为95.2%(Ea组90.9%，De组95.5%，La组)。参与随访的53名患者(31名女性，21名男性)的平均年龄为55.2岁。所有患者均未曾接受标准牙周支持治疗及牙周预防性洁治以外的其它任何治疗。有5例CBCT影像质量较差(兴趣区存在金属产生的伪影)，最终分析的CBCT影像共44例(Ea:12, De: 17, La:15)。 3组共44例患者的种植位点分布见图5。

　　种植体骨水平的测量一致性可，包括PA根尖片的近远中骨水平(ICC分别为0.79和0.8)，CBCT的近远中骨水平(ICC分别为0.92和0.90)以及CBCT颊腭/舌侧骨水平(ICC分别为0.91及0.90)。

　　PA与CBCT测得的近、远中骨水平无显著性差异。mBL在PA上为1.52±0.84mm(中位数1.51)，在CBCT上为1.76±1.26mm(中位数为1.50)(P=0.21)。 dBL在PA上为1.48±0.89mm(中位数1.43)，在CBCT上为1.54±1.03mm(中位数为1.48)(P=0.99)。

　　表1列出了CBCT测得的种植体周围骨水平。 bBL的均值为2.1mm，且bBIC与腭/舌侧的BIC(P=0.005)及近、远中BIC(P=0.098)相比，显著位于根向0.3mm。按照不同种植体区域分析发现(表1)，前牙区种植体bBIC比近远中骨更靠近根方1.3mm，但前磨牙以及磨牙区的种植体bBIC与近远中骨水平几乎相同。前牙、前磨牙及磨牙种植体的颊侧、腭/舌侧及近远中骨水平无显著性差异(P>0.07)。然而，前牙区种植与前磨牙区及磨牙区(分别为0.7和1mm)相比，颊侧骨吸收更多。

　　按种植时机分组比较种植体骨水平差异时(表2)发现，Ea组和De组的bBIC和pBIC/lBIC与La组相比更靠近根方0.5mm。 Ea组和La组的近远中BIC与De组相比更靠近根方0.6~0.7mm。 3组种植时机的种植体周围骨水平无显著统计学差异(P>0.20)。仅就前磨牙区种植分析时结果亦然(表3)(P>0.56)。

　　II期手术时，44例种植体中有7例存颊侧骨内间隙缺损(16%)，平均深度为3.3±1.7mm，11例种植体存颊侧骨开裂(25%)，平均深度为4.8±3.0mm，其中7例深度超过4mm。所有骨缺损情况均发生在Ea组或De组。表4按照骨缺损类型列出了10年随访骨水平数据。骨缺损存在与否对bBL有显著影响(P=0.0005)。

　　10年随访临床检查结果显示44例种植体中仅2例颊侧PD≥5mm(De:1及La:1)，其中1例在II期手术时存在骨缺损，另1例无骨缺损。

　　讨论

　　本研究是目前为止我们所知的唯一比较不同种植时机(即早期或延期)与传统种植(即晚期)对种植体颊侧骨板影响的长期随访研究。本研究10年随访时，不同种植时机(拔牙后10天、 3个月或1.5年)种植体的颊侧骨水平无统计学差异。本研究的结果证实并补充了之前的研究(Schropp et al. 2013)结果，即10年随访时同一组患者的临床上及影像学(近远中骨水平)无显著差异。所有这些结果表明即刻或早期植相比于传统种植，对种植的长期效果没有负面影响(包括生物学并症的发生率)。现有病例中，仅2例发生种植体周围炎(1 De, 1La)(4.5%)，即探诊深度≥5mm，颊侧或邻间位点探诊后出血或溢脓，以及与BL基线(基线为冠修复的时间或负载后1年)相比邻间牙槽骨丧失>1mm(Schropp et al.2013)。

　　最初，有学者提出即刻或早期种植有可能阻止或减少因牙拔除而引发(Schropp et al. 2003b; Araujo& Lindhe 2005)的 颊 侧 骨 板 的 吸 收(Paolantonio et al.2001)。临床前的体内实验并未证实即刻或早期种植相比于牙槽窝的自然愈合能显著减少颊侧骨板吸收(Araujo et al. 2005, 2006a,b)。具体的实验为 ：在狗的下颌即刻植入种植体后，第1个月种植体与拔牙窝骨壁间隙内新骨形成并骨结合，此时颊侧骨板只有轻微的吸收(大约0.5mm)。但3个月后，随着愈合过程的进展，最初形成的骨结合连同颊侧骨板向根方吸收2mm(Araujo et al. 2006a,b)。同时，一些临床研究也表明种植体植入时与牙槽窝骨壁之间的间隙会通过新骨充填和骨结合过程中边缘骨吸收而大部消失，而与种植时机无关(即刻、早期及延期种植)(Botticelli et al.2004; Covani et al. 2004; De Rouck et al. 2008)。本研究亦发现了同样的现象，种植体植入时存在的种植体－骨间隙(Ea组和De组)的垂直深度在术后3个月的愈合期内降低60%以上(Schropp et al. 2003a)。

　　目前，绝大部分关注不同种植时机植入的种植体颊侧骨板改建的临床前体内研究及临床研究随访期相对较短并且涉及未负载的种植体，如仅随访至几周或几个月后的II期手术时期。直到近几年，开始有几篇文章报道观察时间≥1年的不同植入时机的种植体颊侧骨板的改建(基于CBCT检查)(Cho et al. 2011; Degidi etal. 2012; Roe et al. 2012; Vera et al. 2012)。一篇研究对比了即刻与晚期种植对颊侧骨板的影响，结果表明1年后前者颊侧骨板的吸收是后者的3倍(中位数分别为1.7mm vs 0.5mm)(Vera et al. 2012)。另一项研究报道了26例即刻种植3年随访结果，2/3的种植体颊侧骨板平均吸收1.3mm，而另1/3种植体颊侧骨板吸收至根尖(Choet al. 2011)。因此，研究不同植入时机对种植体颊侧骨板改建的影响是否会持续并是否可能导致种植体颊侧骨暴露及其对种植体预后的影响是很有意义的。本研究结果表明不同时机植入的种植体的颊侧骨板改建并未随着随访时间推移而持续吸收，早期与延期种植与传统种植相比，种植体颊侧骨覆盖量类似，即10年随访时种植体周围骨水平，Ea组，De组及La组在包括颊侧、腭/舌侧以及近远中的骨水平无显著差异。

　　10年随访时，所有种植体的bBIC向 根方吸收2.1mm。 Ea组及De组的bBIC较La组更靠根方(平均约0.4~0.5mm)，主要是因为大部分Ea组及De组种植体植于前牙区，较后牙颊侧骨板薄(Huynh-Ba et al.2010)。因此，前牙区在拔牙、种植植入操作包括II期手术后的骨改建较后牙区会导致更大的种植体骨暴露区域(Araujo et al. 2006b; Ferrus et al. 2010)。虽然此差异未达到统计学显著性，但前牙区种植体的bBIC比磨牙区更靠根方1mm。现有研究提出即刻种植时，选择小于拔牙窝直径的种植体并略偏腭/舌侧植入，在种植体与牙槽窝骨壁之间留出间隙，可减少颊侧骨吸收(Ferruset al. 2010; Tomasi et al. 2010)。但本研究设计之初并无相关报道，因此在前牙区选择的种植体直径与牙槽窝接近以尽量填满牙槽窝。此外，切牙区与磨牙区的负载情况(力量大小和方向)不同，亦可能是造成10年随访时骨水平差异(虽然未达到统计学意义)的原因之一。考虑到这一因素，我们额外对3组中前磨牙区的种植体进行了单独比较，3组前磨牙区种植体数量相同，结果显示3组前磨牙区的种植体骨水平几乎相同。本研究的Ea组及De组没有选择磨牙区位点，是因为本研究设计时即刻及早期种植相关的认知极少，磨牙区即刻种植形成的大面积的骨间隙缺损被认为是高风险因素。同时，La组也没有纳入切牙及尖牙，因为这类患者很难在种植前等待1年多的时间。

　　本研究也评估了II期手术时骨缺损是否对10年随访时种植体颊侧骨水平的影响。 II期手术是存在骨内缺损对种植体颊侧骨水平并无显著影响，但种植体bBIC较无骨缺损的种植体的颊侧骨水平更偏向根方。不同的是，若II期手术时存在骨开裂型缺损且深度较深(大约5mm)的种植体的bBIC较无骨开裂的植体其颊侧骨水平更偏根方(大约1mm)，即使II期手术时已用自体骨植骨修复骨开裂。当然，未用膜覆盖自体骨植骨区是治疗效果较差的可能原因。目前已经证实采用GBR方法治疗种植体周围骨开裂型缺损比不使用膜更有 效(Chiapasco & Zaniboni 2009; Jensen & Terheyden2009)。在这一点上，尚无确切的证据证明种植体完全骨包绕是获得长期成功的必要条件。本研究中，仅1例II期手术时存在骨开裂的病例10年随访时探诊深度≥5mm，似乎表明种植体骨开裂并不会影响种植体长期疗效或增加生物学并发症的风险。但在另一方面，骨开裂部位不完全的骨覆盖可能会影响种植体的美学效果。未来的研究应更多关注种植体颊侧骨缺损对其美学效果的远期影响，包括种植体边缘软组织的水平及外形。在本研究中，仅对Ea组种植体植入时的骨开裂缺损出于伦理考虑行自体骨移植(译者注 ：此处与材料和方法中内容相矛盾)，但是，三组采用不同外科处理亦可能影响到治疗效果。

　　CBCT影像能够精确评估较小的骨缺损(Stavropoulos & Wenzel 2007; Patel et al. 2009)，精确测量解剖标记点间的距离(Ludlow et al 2007; Loubele etal. 2008; Medelnik et al. 2011)及精确评估牙周围骨水平 (Kobayashi et al. 2004; Leung et al. 2010; Timock etal. 2011)，在后者的研究中CBCT与直接测量的骨水平差异平均为0.2~0.6mm。但是，CBCT本身分辨率低，并且在金属物件比如种植体存在时会产生晕状或条纹状的伪影，伪影可妨碍种植体周围骨水平的测量，尤其在骨质较薄的情况。事实上，仅少量文献报道了CBCT测量种植体周围骨水平的准确性，且结果不一。在研究CBCT与组织学结果的相关性的报道中，部分结果表明CBCT与组织学测量的骨水平高度一致，偏差小于0.8mm(Schwarz et al. 2011; Golubovicet al. 2012)，但另一些结果显示了较高的偏差平均为1.20~2.95mm(低估或高估)(Razavi et al. 2010; Corpas etal. 2011; Fienitz et al. 2012)。

　　另一方面，利用根尖片测量种植体近、远中骨水平被认为是精确的方式，即根尖片与组织学测得的骨水平相一致(综述见Stavropoulos et al 2012)。大部分比较根尖片与组织学骨水平的文献表明根尖片仅略低估了骨水平(<0.5mm)。事实上，Hermann等在2001年的方法学研究结果表明根尖片测得的种植周围骨水平的结果与组织学结果的差异在97%的病例中小于0.2mm。因此，本研究采用RB-RB/LB-LB规则以获得较佳投照的种植体根尖片，若假设CBCT在近远中和颊腭/舌侧的测量精确度一致，则可以通过比较根尖片与CBCT的近远中骨水平数据的相关性，最终评估仅能通过CBCT才能测量的种植体颊侧骨水平的精确度。本研究中，CBCT与PA获得的近远中骨水平数据有很好的一致性。具体即是种植体近远中BIC在CBCT上仅较PA稍偏根方。因此可以推断“真正的”BIC(颊侧，腭/舌侧及近远中)较CBCT略偏冠方。临床实际中，颊侧骨板通常很薄(厚度范围为纸张厚度到几个毫米)，而很薄的颊侧骨板在CBCT影像上通常很不清晰(Naitoh et al.2012)，金属伪影亦是原因之一。因此，目前的CBCT技术测量种植体颊侧骨水平的精确性较近远中的精确性受到这些因素的影响更大。本研究中，有5例CBCT影像质量差，未纳入分析。但是在纳入的CBCT影像中，测量者发现(虽然测量者间一致性高)有几例图像上骨水平很难判断。因此，很有必要强调根尖片仍是测量评估种植体近远中骨水平的优选方法，我们不推荐CBCT作为临床种植体术后复查的常规检查，除了在一些情况下，例如需了解种植体周围骨水平(包括颊侧或腭/舌侧或颊腭/舌侧)或种植体的颊腭/舌向位置，此时CBCT是一项很有效的非侵袭性检查方法。

　　为了测量种植体周围骨水平，在所有影像上定义和设置参考点尤为关键。种植体的根尖点在PA及CBCT通常很容易确认，并可用于测量骨水平变化。但在本研究中，由于我们欲测量种植体植入10年后绝对骨水平值(即牙槽嵴顶点与种植体平台的位置关系)，故选择种植体平台作为参考点。但在CBCT上通过观察确定种植体与基台的界面很困难。为了解决这一问题，我们重叠了一个经校正的长方形在种植体上，帮助确定种植体平台的参考点。

　　总之，种植时机对单牙种植体远期的颊侧、腭/舌侧及近远中骨水平无显著影响。种植体植入后10年，颊侧BIC位于种植体平台的根方约2mm，较腭/舌侧及种植体近远中骨水平更偏根方0.3mm。 II期手术存在骨开裂的病例相较于无骨开裂的种植体10年后其BIC更向根方，但并未明显增加种植体的生物学并发症的风险。种植体周围炎在本研究中发生率极低。

　　致谢：本研究部分由3i Biomet, FL, USA公司支持。