即刻种植同期间隙植骨的临床效.：随机临床对照研究

　　The effect of placing bone replacement graft in the gap at immediately placed implants:a randomized clinical trial

　　周琳怡 翻译；庄龙飞 史 审校

　　关键词：种植牙，即刻种植，骨移植物，骨愈合

　　摘要

　　目的：评估即刻种植联合应用植骨材料对减少拔牙后剩余牙槽骨体积改变的效果。

　　材料和方法：用随机平行临床对照试验来研究上颌前牙区即刻种植联合应用脱钙小牛骨和10%的胶原(DBBM-C)用于种植体表面与内侧骨壁间间隙的移植充填。种植体植入即刻和16周后与种植体相关的牙槽骨水平垂直向改变之间的变化通过应用牙周探针进行直接的骨测量来进行评估。实验和对照位点的平均改变是通过参数统计被比较的。

　　结果：86名患者共86个种植位点被包含在分析中(测试组43个，控制组43个)。水平牙槽嵴尺寸在愈合阶段经历了显著的改变，主要位于牙槽嵴的颊侧区域，测试组中这区域的吸收达到1.1mm(29%)在对照组中有1.6mm(38%)，具有统计学差异(P=0.02)。这个结果在有较薄颊侧骨板的上颌前牙区位点更加显著。

　　结论：综上所述，这个临床试验的结果显示在新鲜拔牙窝内即刻种植时放置DBBM-C骨替代移植物显著减少发生在颊侧骨板的水平骨吸收的改变。

　　实验研究和临床研究已报道拔牙后牙槽嵴的尺寸会发生改变(Tan et al.2012)，包括剩余牙槽嵴高度上的(冠根向的)和宽度上的(颊舌向的)的吸收，并且可能损害接下来修复治疗的结果。这些空间上的改变大部分会发生在牙槽窝愈合的最初的三个月(Schropp et al.2003b)，并且为了抵消这些早期边缘嵴的吸收，临床学者开始尝试使用所谓的即刻(I型)或早期种植(II型)方式(Chen et al.2004；Hammerle et al.2004)。

　　在I型即刻种植是指将种植体被植入新鲜的拔牙窝内，该方式被认为可以借助剩余的牙槽窝骨壁来获得最初的稳定性并限制接着发生的骨吸收。该方式还有其他的优势，包括减少了患者需要接受进一步的手术介入或再生治疗。最近一项系统性回顾(Lan.e.al.2012)纳入46个关于2908例即刻种植的研究，报道了较高的留存率(2年存活率为98.4%(97.3%-99%)，种植体水平的估计年失败率为0.82％。然而大部分纳入研究为短期回顾性研究，仅两个研究报道了5年以上的长期数据(Bianchi&Sanfilippo 2004；Botticelli et al.2008)。此外，多数被纳入的研究没有报道即刻种植的软组织改变或美学效果。事实上，为数不多的报道了软组织改变和美学效果的研究提示20%的病例中发生了黏膜边缘的退缩(≥1mm)(Lang et al.2012)。

　　一些临床研究评估了种植体植入即刻至二期手术时(通常是4个月后)，牙槽骨量和骨结构的变化通一篇最新的文献综述显示临床研究和实验研究的结果都表明即刻种植不能阻止水平和垂直向牙槽骨的吸收(Vignoletti&Sanz2014)。一篇临床试验的结果显示在上颌区即刻种植中使用圆柱形种植体和圆锥形种植体的临床效果相似(Sanz et al.2010)，在水平向上颊侧和腭侧骨壁各自有36%和14%的吸收，在垂直向上牙槽骨大约平均有1mm的骨吸收。即刻种植后牙槽骨的吸收在颊侧的骨板更薄的上颌前牙区更为严重(Ferrus et al.2010)。多元回归分析显示颊侧骨板厚度与牙槽骨水平向吸收量有关，种植体三维位置和颊侧骨板厚度与牙槽骨垂直向吸收量有关(Tommsi et al.2010)。

　　为了弥补牙槽骨的吸收，临床学者尝试了多种方法，如即刻种植同期联合应用植骨材料和屏障膜。一项随机临床对照试验(Chen et al.2007)评估了上颌即刻种植的临床效果，研究分为三组：1.间隙内(种植体和临近颊侧的骨壁间的空间)不植骨(对照组)，2.间隙内植入去蛋白小牛矿化骨(DBBM)，3.间隙内植入去蛋白小牛矿化骨(DBBM)和双侧胶原屏障膜(CM)。与对照组相比，两个试验组的临床效果相似，水平向上仍然发生了显著的骨吸收(大约25%)。一个最新的病例系列报道了26个单颗种植体即刻种植即刻修复(所有病例均为即刻种植同期间隙植骨)1年以后软组织外形上的改变。基线和1年随访时的软组织参数都没有统计学差异，这证明了该技术可以维持软组织外形和美观(Cardaropoli et al.2015)。这一结果与之前实验研究的结果是一致的，组织学结果显示间隙植骨(DBBM)可以减小了牙槽嵴的吸收(Araujo et al.2011)。

　　临床研究结果显示即刻种植时的骨间隙可以获得自然愈合.90%以上大于2mm的间隙可以自然愈合(Botticelli et al.2004)，间隙被自然愈合骨组织充填范围的中位数是100%(Sanz et al.2010)。此外，最新研究推荐使用骨替代材料充填骨间隙以获得更好的美学效果(Chen &Buser 2014)。然而，这种植骨方案的临床效果仍然存在争议，仅一个样本较小的临床试验支持该论点。因此，本临床试验的目的是为了评估在即刻种植间隙植骨对牙槽骨骨量改变的效果。

　　材料与方法

　　本研究为前瞻性，平行设计的随机临床对照试验，比较了上颌骨前牙区即刻种植间隙植骨(DBBM)的临床效果。本研究为多中心研究，包括三个中心：马德里康普斯顿大学(西班牙)的ETEP研究组，国王学院牙科研究中心(英国)的牙周病学部门，以及帕多瓦的弗兰奇研究所(意大利)。在研究开始前，参与研究的研究中心的伦理审查委员会批准并签署了协议和知情同意书。

　　研究人群

　　符合一下纳入标准且需要一个或多个种植体修复上颌前牙区(在15到25之间)牙齿的的成年患者(≥18岁)被纳：

　　.在修复后有至少20个牙齿。

　　.在拔牙后拔牙窝完整，其定义为：

　　a颊侧骨板垂直骨缺损≤2mm；

　　b当有颊侧骨板骨开窗时，其根尖部距嵴顶不超过3mm。

　　排除标准.：

　　.未治疗的猛性龋和未控制的牙周疾病。

　　.相邻天然牙缺失(近中和／或远中)。

　　.未控制的糖尿病或任何其他会影响术后愈合和或骨整合的全身性或局部疾病。

　　.需要使用对术后愈合和或骨整合有影响的皮质类固醇或任何其它药物。

　　.没有能力或者不愿意进行复诊(回访)。

　　.在愈合阶段需要每天抽烟10支或以上。

　　治疗

　　在种植体植入之前，用牙周刀小心地拔除患牙。依据Dentsply Immlants ManualTM中的指南植入圆柱形的种植体(直径为3.5或4.0)(Fixture MicrothreadTM OsseoSpeedTM;Dentsply,Mölndal,Sweden)。以修复为导向植入种植体。

　　在种植体植入后，拔牙窝内种植体表面和颊侧骨板间存在一个间隙。这个间隙会出现在种植体的颊侧，近中，腭侧和远中。为了精确地评估缺陷的大小，定义以下一些标记点(图1d)：

　　.种植体的表面(S)。

　　.种植体的顶部边缘(R)。

　　.牙槽嵴顶(C)。

　　.牙槽嵴顶下1mm处骨板的内侧边界(IC)。

　　.牙槽嵴顶下1mm处骨板的外侧边界(OC)。

　　.间隙的底部(D)。

　　由一个接受盲法的检查者(JA)用牙周探针(HuFriedy Diagnostic Probe UNC15 Qulix,Hu-FriedyMfg.Co.Inc.)在颊(B)腭(P)侧进行以下数据的检查，数据按最接近的刻度记录(图1)：

　　.S到IC，构成了水平向间隙的距离，即种植体表面和颊侧骨板之间间隙的宽度(S-IC颊侧和S-IC腭侧)(图1e)。

　　.S到OC，种植体表面和颊侧骨板外侧表面的水平距离(S-OC颊侧和S-OC腭侧)(图1e)。

　　.R到D构成了从种植体的顶部到间隙底部的垂直向缺陷距离(R-D颊侧和R-D腭侧)(图1c)。

　　.R到C，种植体顶部到骨牙槽嵴间的垂直距离(R-C颊侧和R-C腭侧)(图1b)。种植体顶部位于颊侧嵴顶之上，该值为正值，反之亦然。

　　使用精确到半毫米的卡尺测量牙槽嵴顶下1mm的颊腭侧骨板厚度(图1a)(Iwanson caliper,DP720,Bontemmisnc,QuirurgicalBontempi,Barcelona.Spain)。

　　在完成以上这些测量之后，在种植体的初期稳定性良好及拔牙窝符合了纳入标准的前提下，所有患者被随机地分配到治疗组A(测试组)或治疗组B(对照组)。每个中心都使用独立的随机计划以保证干预的平均分布。在每一个实验中心，随机治疗编码存放在封闭的非透明的信封中。在治疗组A，种植体表面和骨壁间的间隙被脱蛋白的牛骨矿物联合10%的胶原(DBBM-C)所充填(Geistlich Bio-Oss Collagen;Geistlic PharmmAG,6110 Wolhusen,Switzerland)。材料在生理盐水中预湿，放置到间隙中一旦浸没在血中，它被轻柔地挤压进骨壁来充分地充填空间(图2)。

　　在治疗组B，不使用使用骨替代移植材料(图3)。

　　正确安装愈合基台(Healing Abutment Zebra;Dentsply Immlants,Mölndal,Sweden)，龈瓣对位缝合进行半埋入式的愈合。

　　在手术后，用氯己定漱口水进行漱口(0.1或0.12%)，每日两次连续漱口10天，同时使用的还有其它推荐的标准术后用药(如止痛剂，抗炎药物或抗生素)。术后4个月内不使用临时过渡义齿。种植体植入后7天拆线。

　　在种植体植入后的第16周，患者回访进行二期手术。取下愈合帽(healing abutmmnt)，翻起全后瓣。检测种植体的稳定性，同时记录上述间隙的相关数据(图1)。

　　这个研究报道了种植体植入后(基线baseline)和16周二期手术(re-entry)间短期硬组织的改变。

　　统计学方法

　　研究无效假设是上颌前牙区即刻种植后牙槽嵴骨量改变与在种植体表面和内侧骨壁间是否充填骨替代移植物不相关。样本大小的计算是基于之前报道的类似研究(术后4月,Control：0.6mm,Test：0.15mm)(0.15mm)(Sanz et al.2010)，每组需要的患者的数量为50(每个患者1个种植体)(单侧检;α=0.05.β=0.10)。

　　患者基本情况和其它基线数据通过描述性数据进行呈现。连续性变量用观测的次数(N)，平均值和标准差(SD)描述，离散变量用频率和百分比描述。组间比较通过Student’s t检验进行。采用双侧检验,P值≤0.05被认为是有统计学差异的。

　　结果

　　本临床试验(2012~2013)纳入了97位患者。在这些患者中.3位患者被排除，两位在手术过程中没有满足纳入的标准，一位拒绝了参与(见图4中的流程图)。一共91位患者的91个种植位点被最终招募，随机分配至临床试验中(测试组45，对照组46)。在二期手术(16周后)，测试组中的两个患者和对照组中的3个患者在4个月时的二次手术前拒绝继续参与本试验。因此，一共86位患者的86个种植位点被纳入了分析(测试组43，对照组43)。

　　表1描述了患者的基本情况和主要基线数据。包括种植体的直径，拔除的原因，愈合期间的吸烟情况和颊侧骨板的厚度。除了两位患者外，所有病例的愈合情况良好一位患者在种植术后主诉疼痛，但是后来有了改善并且一直未出现症状，另一例患者由于骨结合失败造成种植体脱落(图4)。在二期手术中没有出现并发症。

　　表2描述了所有病例愈合期牙槽嵴骨量的变化情况。

　　颊舌侧牙槽骨宽度(CC-BP)

　　种植体植入后16周颊舌侧牙槽骨宽度减少分别为2.19和2.65mm(测试组和对照组)。这表示了各自25%和30%的吸收，但是该差异没有统计学意义(见表2)。

　　OC-OC间的范围

　　种植体植入后16周颊舌侧嵴顶下1mm的牙槽骨宽度减少分别为1.3mm和1.7mm(测试组和对照组)。这代表了各自11%和16%的吸收，但是该差异没有统计学意义(见表2)。

　　S-OC间的范围

　　牙槽嵴的宽度在愈合过程中经历了显著的改变，主要位于牙槽嵴顶的颊侧，试验组的颊侧吸收为1.1mm(29%)，对照组达为1.6mm(38%)。两组间的差异具有统计学意义(P=0.03)(见表2)。

　　水平向间隙SC-B

　　愈合期，试验组的间隙水平向减少为1.6mm，对照组为2.2mm。两组间差异有统计学意义(P=0.018)并且各自获得了61%和71%的颊侧间隙充填(见表2)。

　　垂直向间 R-D

　　垂直向间隙深度在颊腭侧有显著的减少。两组中颊侧垂直向间隙减少分别为7.0mm(92%)和6.5mm(88%)。组间差异没有统计学意义(见表2)。

　　牙槽嵴的垂直吸收R-C

　　试验组和对照组的颊侧牙槽嵴垂直吸收是相似的(0.3mm)。在腭侧(R-P),对照组的牙槽嵴垂直吸收是测试组的两倍(1.1mmvs.0.6mm),但是两组差异没有统计学意义(P=0.07)。

　　表3和表4描述了对之前文献中描述的骨吸收高危风险因素的独立分析结果(Tommsi et al.2010)。

　　薄的颊侧位点(≤1mm)

　　在颊侧骨壁较薄的位点，试验组的牙槽骨宽度减少(CC-BP)显著小于对照组(0.4 vs 2.7mm;P=0.03)(表3)。相似的，牙槽嵴顶下.mm的牙槽骨宽度减少(OCOC)显著小于对照组(0.7 vs 2.3mm;P=0.04)。对照组的颊侧间隙骨充填(SC-B)显著高于试验组(2.3 vs 0.9mm.P=0.01)。

　　前牙区位点

　　上颌骨前牙区的拔牙位点(从13到23)，对于嵴顶下.mm种植体表面至颊侧骨板颊舌侧水平距离(S_OC_B)这一参数，试验组比对照组有一个显著的更小的吸收(1.0 vs 1.9mm.P=0.01)，对照组的颊侧间隙骨充填(SC-B)显著高于试验组(1.1 vs.2.5mm.P=0.00)(表4)。

　　间隙大小≥2mm的位点

　　在的颊侧间隙≥2mm的位点，试验组和对照组间位点的吸收差异没有统计学意义(表5)。

　　讨论

　　本研究表明在种植体和新鲜拔牙窝骨壁间的间隙内植入DBBM-C一定程度上补偿了在自然愈合中发生的颊侧骨板的吸收。因此，在使用植骨材料的位点，颊侧骨板的吸收减少至1.1mm，而在未植骨组，颊侧骨板的吸收则为约1.6mm。此外，试验组的颊腭侧牙槽骨骨量减少(-11%)小于对照组(-16%)。然而植骨措施并没有显著地促进间隙的骨充填。相反，试验组的间隙水平向减少小于对照组(2.2mm vs 1.7mm)，而两组患者的颊侧垂直向间隙减少量相似，大约为90%。

　　边缘嵴的范围

　　临床研究(Pietrokovski Massler 1967)(Schropp et al.2003a)(Araujo et al.2015)和狗实验研究(Araujo et al.2005)(Araujo et al.2006b;Blanco et al.2008)显示(i)牙齿拔除后，颊侧牙槽骨会发生显著吸收并且颊侧比腭/舌侧的骨吸收更显著(ii)即刻种植无法弥补该骨吸收(Botticelli et al.2004;Araujo et al.2006a)。本研究中所观察到对照组中颊侧骨板的吸收(1.7mm；16%)与相似研究的结果是极为一致的。Botticelli et al.(2004)报道即刻种植中，在无牙颌颊侧骨板在4个月后减少至1.9mm(56%)，而在Sanz et al.(2010)的报道中颊侧骨板减少至1.1mm(36%)。由Botticelli et al.(2004)报道的颊侧骨板吸收量更多，这可能跟研究纳入的种植体个数和型号有关。Botticelli et al.(2004)纳入的样本量较少，其拔牙位点为切牙，尖牙和前磨牙，而Sanz et al.(2010)(i)纳入了较多的样本(4-5倍),(ii)纳入的均为上颌位点并且(iii)纳入的病例多为前磨牙病例。

　　移植

　　在种植体和牙槽窝骨壁间的间隙植入DBBM-C会带来显著的临床效益。因此，在植骨的病例中，颊侧骨板的吸收显著地小于未植骨的对照组。这个结果在所有纳入病例和“美学区”即上颌前牙区的病例中都是一致的。该结果在一定程度上与Araujo et al.(2015)报道的一个应用CBCT扫描评估拔牙后牙槽嵴骨量改变的研究结果相一致。这些作者报道植入DBBM-C在大部分的位点延缓/阻止了牙槽嵴的吸收且从而维持了剩余牙槽嵴的宽度和横截面积。本研究的结果与Nevins et al.(2006)报道的结果相一致，他报道了与不植骨组相比，使用DBBM进行骨移植的病例颊侧骨板的吸收更少。

　　间隙

　　临床研究显示“即刻植入的种植体”和牙槽窝硬组织壁之间通常存在一个间隙，而在一个相对较短的愈合期(4个月)后，会该间隙大部分会被新生骨充填(Botticelli et al.2004)(Sanz et al.2010)。此外，间隙的骨充填与其原始大小无关(Tommsi et al.2010)。目前研究的结果与之前提及的数据一致并且显示间隙的水平向宽度减少至原来的60%，其垂直向高度吸收至原来的约90%。然而，本研究显示在种植体和牙槽窝壁间间隙内植入骨替代移植物(DBBM-C)无法促进骨充填。相反的，在大部分植骨组位点的边缘部分可以观察到一个窄带状的软组织紧贴在种植体上。在二期手术进行再次测量前将移除该软组织“包裹”，其中可能包含矿化的颗粒，将由临床医师判断是否移植材料的剩余物。该结果与之前一个动物实验的结果一直(Araujo et al.2008.,在即刻种植后3月对植入DBBM-C的牙槽窝进行切片活检，研究发现骨替代材料颗粒位于牙槽窝内新生骨外侧，植骨材料外侧则由一层结缔组织包绕。基于这些发现，似乎有理由建议在即刻种植位点颊侧的间隙内植入的植骨材料应该被一个屏障(膜)所保护以稳定生物材料周围的血凝块，防止来自黏膜的结缔组织细胞内向性生长。这个建议与之前报道当DBBM-C被GTR膜覆盖后骨组织成分有所增加的临床研究结果一致(Perel-man-Karmon et al.2012)。

　　应用即刻种植的可预见的优点是可以获得提高的美学效果。Chen和Buser(2014)最近系统性地回顾了50个基于即刻种植的研究(6项RCTs，6项队列研究，5项横断面研究以及33项病例分析)，结果显示即刻种植可以获得可接受的美学结果，然后唇侧黏膜边缘的退缩是个可能的风险。也有研究报道当即刻种植联合间隙植骨(DBBM)且进行即刻临时修复可以提高美学结果(Cosyn et al.2012)，尽管目前没有随机临床试验评价间隙的骨充填和即刻临时修复对美学效果的作用。Chen et al.(2007)报道了在上颌前牙区即刻植入单颗种植体联合间隙内DBBM一直和胶原屏障膜覆盖，研究显示间隙的骨充填显著增加。研究纳入了30个患者，其中10个间隙单纯植入DBBM，10个间隙植入DBBM充填后覆盖生物可吸收胶原膜，还有10个间隙不进行植骨。种植体植入后6个月进行直接的骨测量，结果显示尽管植骨组的病例可以更好的维持水平向的颊侧牙槽骨的外形(植骨组15% vs对照组48%)，然而无论在水平向或者垂直向上，三组的间隙骨充填量都没有显著差异。这些结果与本临床试验中获得的结果完全一致，在间隙中植入DBBM-C可以显著改善水平向牙槽骨吸收，而在垂直向牙槽骨吸收或间隙骨充填方面没有显著差异。相似的，在本临床试验中，间隙的骨充填与间隙的大小无关，因为在间隙>2mm的牙槽窝，试验组间隙骨充填量与对照组相似。尽管一些作者临床建议当间隙大于2mm时应用骨替代移植材料(Wilson et al.1998；Paolantonio et al.2001),本研究的结果没有证实这个主张。

　　综上所述，本临床试验的结果显示在新鲜拔牙窝内进行即刻种植后植入由DBBM-C构成的骨替代移植材料可以显著减少水平向颊侧骨板的骨吸收。

　　致谢

　　我们希望在这里感谢Richard Palmmr教授和他来自伦敦国王牙医学院的团队，他们参与到了此次的临床试验中并且还贡献了一小部分患者。我们也希望感谢Dr Fabio Vigoletti和Francesco de Sanctis教授的工作和努力，他们在Madrid中心进行了一些种植手术。在这次临床试验中使用的种植体和种植体组分是由Dentsply Immlants慷慨提供的。这个临床试验一部分是由与Geistlich Pharmm建立关系的研究支持的。