后牙区短种植体支持单冠修复的长期结果：5-10年临床回顾性研究

　　Long-term outcomes of short dental implants supporting single crowns in posterior region: a clinical retrospective study of 5–10 years

　　申会 翻译；王刃 审校

　　关键词：并发症，口腔种植，短种植体，单冠，存留率

　　摘要

　　目的：评价后牙区使用短种植体支持单冠修复的长期临床结果和放射线影像学结果。

　　材料与方法：采用回顾性研究方法。收集168名患者共231颗短种植体(骨内长度≤8 mm)5~10年后(平均7.22年)的临床和放射线数据。评价种植体和修复体的失败率、种植体边缘牙槽骨丧失、生物学和机械并发症。并研究种植体失败的影响因素。

　　结果：共计4颗种植体11个修复体失败。种植体水平统计分析显示的10年(5年)累计存留率为98.3%(98.7%)。患者水平统计分析显示的10年(5年)累计存留率为97.6%(98.2%)。与I~III类骨相比，在IV类骨缺牙区短种植体表现出较高的失败，存留率为94.0%。修复体10年存留率为95.2%。种植体植入后10年期间的边缘骨丧失为0.63±0.68 mm。种植体植入后5年期间的边缘骨丧失很少(0.05±0.10 mm，没有统计学意义)。 18(7.8%)颗种植体出现生物学并发症，29(12.9%)颗种植体出现机械并发症。

　　结论：短种植体支持单冠修复方式中的种植体和修复体均能获得很高的5~10年存留率，没有严重的边缘骨吸收和并发症。我们可以得出这样的结论：短种植体支持单冠修复的治疗结果是可预测的。但是在IV类骨缺牙区使用短种植体应慎重。

　　口腔种植修复作为牙列缺失和牙列缺损的有效修复方法已经被患者和医生广泛接受。但是以前种植体的植入至少需要10mm的可用牙槽骨高度(Andersson et al. 1995)。因此拔牙后，尤其是在后牙区，牙槽骨的萎缩或者上颌窦气化导致的牙槽骨高度的降低成为种植修复的挑战。牙槽骨高度的不足不仅限制了种植体的使用，而且增加了侵犯解剖结构的可能性，例如损伤下牙槽神经，上颌窦和鼻腔(das Neves et al. 2006)。

　　骨增量成为解决牙槽骨高度不足的方法。虽然外嵌植骨术，引导骨再生术(GBR) (Merli et al. 2007;Fontana et al. 2008)，上颌窦提升术 (Pjetursson et al. 2008; Tan et al.2008)，牵张成骨术(DO)(Chiapasco et al. 2004)已经被证实能有效恢复骨量，但是由于其术后并发症多，治疗时间延长，额外费用增加，很难被患者接受。

　　短种植体作为另一种选择被越来越多使用，尤其是在牙槽骨吸收的后牙区。不同文献中短种植体的定义各不相同。作者们定义短种植体的长度为小于11 mm (das Neves et al. 2006)，小于10 mm (Morand & Irinakis 2007)或者小于8 mm (Renou ard & Nisand 2006)。 Telleman等2011年提出争议：由于种植体被放置于骨内的水平不同，因此短种植体应定义为骨内种植体长度小于等于8 mm (Renouard & Nisand 2006)。

　　以前短种植体被认为存留率较低，长期结果不可预测(Bahat 1993;Winkler et al. 2000; Pierrisnard et al.2003; Weng et al. 2003)。但是，随着种植系统的进步，尤其是表面处理技术的发展，使骨内长度有限的位置的种植体通过骨结合增强的方式而增加了存留的机会(Glantz & Nilner 1998; Griffin & Cheung 2004; Nedir et al. 2004; Misch et al. 2006; Anitua et al. 2008; Anitua & Orive2010; Telleman et al. 2011)。最近文献已经报道短种植体表现出和常规种植体相似的成功率。种植体的长度不再是影响种植体成功率的决定性因素(Testori et al. 2001; Romeo et al. 2002; Stellingsma et al. 2003;Renouard & Nisand 2006)。

　　短种植体的成功率和存留率方面的研究已经被广泛报道，但是关于修复体方面的研究仍有限。短种植体相关的临床研究主要关注存留率，但是没有提供并发症和修复结果相关的信息。因此，修复设计对种植体存留率的影响仍未知。因此短种植体和其修复体的长期预后仍需要进一步研究。

　　单冠修复是种植修复中最常用的修复方法。与部分固定修复相比，种植支持单冠修复因其更好的修复体外展形态和更容易清洁的特性而成为比传统固定桥修复更舒适的一种修复方法(Solnit&Schneider 1998)。但是为了避免不利的应力，有文献建议短种植体和较长的种植体进行联冠修复(Rangert et al. 1997)。在最近的一篇2年临床研究中(Rossi et al. 2010)，表面中度粗糙的短种植体支持的单冠修复获得了很高的成功率和适量的边缘骨吸收。但是关于后牙区短种植体支持单冠修复的长期研究尚缺乏，此种方式的修复相关的并发症也尚不可知。

　　在本研究中，我们搜集了短种植体(骨内长度≤8mm)支持单冠修复的患者5~10年的临床数据。分析了失败的种植体和修复体，以及修复相关的并发症和边缘骨丧失量，旨在评估SLA短种植体支持单冠修复的长期临床结果。

　　材料与方法

　　患者选择

　　本研究在中国上海交通大学附属第九人民医院口腔颌面种植科进行，从2001年1月到2005年12月，共计168名患者参与此项研究。

　　纳入标准：(1)年龄≥18岁，(2)后牙区牙列缺损，(3)拔牙后愈合期至少6周，(4)植入StraumannSLA表面(Straumann公司，瓦尔登堡，瑞士)骨内长度≤8 mm种植体，未行骨增量手术，(5)术后3~6个月单冠修复，(6)身体健康并无其它口腔疾病，(7)签署知情同意。

　　存在以下情况的患者被剔除：(1)未得到控制的糖尿病或者其它全身疾病，(2)未得到控制的牙周病或者其它口腔疾病，(3)牙槽骨质量不足以获得种植体稳定性，(4)种植位点曾行骨增量手术。

　　按照以上标准经过筛选，19名患者被剔除。吸烟患者未被剔除，但是被告知吸烟是种植体发生失败的风险因素。

　　按照以上标准，共计168名患者(男性106女性62)，年龄23岁~72岁(平均年龄45.9岁)，231颗后牙区短种植体支持单冠修复体被纳入。这项研究是根据1975年发布，2008修订的赫尔辛基宣言进行，所有患者签署了知情同意书。

　　术前准备

　　种植体植入前，所有患者进行了牙周病、龋病、口腔黏膜疾病的检查，并进行了相应的治疗和口腔卫生宣教。术前拍摄全景片或者CT。

　　手术过程

　　在局部浸润麻醉下(阿替卡因和肾上腺素1:100,000)，两名有经验的术者按照Straumann®种植的手术程序预备，未进行攻丝，使用棘轮扳手植入8mm或者6mm的SLA表面种植体。所有的种植体均获得良好的初期稳定性。采用一期手术，非埋入式植入。所有患者术后拍摄全景片和根尖片(基线)。

　　术后医嘱

　　预防性使用抗生素：头孢拉定胶囊(500mg，5天每日4次，新亚制药，上海，中国)，甲硝唑(400 mg，5天每日3次，信谊万象制药，上海，中国)。给予非甾体抗炎药物止痛。使用0.12%洗必泰漱口液漱口7-10天，每天两次，每次30秒。愈合期禁止使用临时修复体。

　　修复程序

　　术后愈合6~18周，患者被召回行种植修复。修复过程由三名修复医生实施。拍摄全景片和根尖片检查种植体周围是否有连续的放射线透射影像。基台用35Ncm扭力旋紧。如果种植体稳固，制取印模。 7~10天后将金属烤瓷单冠戴入患者口内。所有牙冠采用粘结固位。

　　随访检查

　　每6~12个月，患者被召回行临床和放射性检查。每次回访分别由未参与治疗过程的外科医生和修复医生进行，外科医生负责种植体的临床检查、修复医生负责检查修复体和种植体周围组织的情况。拍全景片和根尖片，评价牙槽骨水平和种植体周围的透射影像。对于种植体出现失败或者其它并发症的患者，记录可能的原因。

　　结果测量

　　后牙区短种植体支持单冠修复体从以下几个方面进行测量：

　　(1)种植体失败：种植体脱落，由于进行性的边缘骨丧失导致种植体松动或者移除，严重的种植体周围炎或者种植体折断。种植体失败分为两种情况：负载前早期失败(初始失败)，负载后的晚期失败。依据Buser等(1997)和Cochran等(2002)提出的标准，以下情况视为种植体存留：(a)没有临床可见的种植体动度，(b)没有疼痛或者主观不适，(c)没有种植体周围感染，(d)种植体周围没有连续的透射影像。

　　(2)修复体失败：由于种植体失败或者其它并发症引起的修复体脱落或者重新修复。观察期单冠仍在修复位点视为修复体存留，无论修复体是否经过修改(Jung et al. 2008)。

　　(3)在种植体植入后，修复体戴入后，以及每次回访时评价种植体边缘骨丧失情况。使用电脑软件(SIDEXIS 1.12; Sirona Dental System GmbH, Bensheim,Germany)测量边缘牙槽骨水平到种植体肩台的近远中距离。如图1所示制作参考线：(a)种植体长轴；(b)种植体肩台线：垂直于(a)，位于种植体肩台的最冠方；(c)经过近中种植体骨结合的最冠方点，垂直于(a)；(d)与(c)相同，位于种植体远中 ；与种植体长轴平行，(b)和(c)之间的距离即为种植体近中边缘骨水平，相同的，(b)和(d)之间的距离即牙槽嵴远中边缘骨水平。将种植体植入后1年，5年，10年后随访的放射性影像结果和种植体植入后的放射性影像进行比较，计算边缘骨的丧失。

　　图1.　牙槽嵴边缘骨水平在放射线片上的测量。 (a)种植体长轴；(b)种植体肩台线 ：垂直于(a)，位于种植体肩台的最冠方；(c)经过近中种植体骨结合的最冠方点，垂直于(a)；(d)与(c)相同，位于种植体远中 ；与种植体长轴平行， (b)和(c)之间的距离即为种植体近中边缘骨水平，相同的， (b)和(d)之间的距离即牙槽嵴远中边缘骨水平

　　(4)并发症分为两种类型 ： (a)生物学并发症是指由于生物的过程而影响种植体的支持结构和组织，进而破坏种植体的功能。例如 ：术后剧烈疼痛或肿胀，种植体周围感染，咬合不适，严重的神经功能障碍，或者其他软组织的并发症等。本研究中种植体周围炎的诊断标准为 ：牙周袋探诊深度≥6mm，探诊出血或者溢脓。 (b)机械并发症是指种植体，种植体配件，上部结构等的损坏，基台折断，固位体松动，崩瓷，螺丝松动。并发症在回访期得到治疗。如果是种植体周围炎，应用累积间断式抗感染治疗程序进行处理(Mombelli& Lang 1998)，小的机械并发症例如螺丝松动在回访同期得到处理。对于需要新的治疗计划的复杂的机械并发症或者修复体需要进行修理的情况，则另外安排时间治疗。

　　统计学分析

　　在表格中记录描述性数据和统计性数据，然后采用SPSS软件(SPSS17.0;SPSS Inc.，美国芝加哥， IL)进行统计分析。统计描述性数据的绝对和相对频率分布以进行定量分析。计算边缘骨水平数据的平均值和标准差，不同观察期的数据通过非配对t检验进行对比。

　　种植体和修复体的存留率分别基于种植体水平和患者水平进行分析。在两种类型的分析中，均采用生命表分析。采用Fisher确切概率法分析各个变量对种植体成功率的影响。基于患者水平分析以下变量 ：手术时的年龄(分为3组 ： 20岁~34岁， 35岁~55岁，＞55岁)，性别和吸烟情况(吸烟或者不吸烟)。基于种植体水平分析以下变量 ：种植体长度(8 mm或者6 mm)，种植体直径(4.1 mm或者4.8 mm)，骨质类型和种植位点(上颌或者下颌)。骨质类型是依据Lekholm & Zarb(1985)指数根据手术预备时的触觉和放射性表现分类。因为临床上很难区分II类和III类骨质，因此在进行统计学分析时，将二者归为一组。随访期有吸烟的患者视为吸烟患者，不考虑吸烟数量。 P值小于0.05视为有统计学意义。

　　结果

　　本研究中符合纳入标准的患者共计168名(男性106名，女性62名，平均年龄45.9岁)。共计231颗种植体植入。负载前的平均愈合期为10.5周，平均随访时间为7.22年。

　　种植体存留率和种植体失败

　　10年的回访中， 4名患者的4颗种植体发生失败。10年累计存留率为98.3%(种植体)和97.6%(患者)。 5年累计存留率为98.7%(种植体)和98.2%(患者)(表1)。上颌后牙区2颗直径4.1 mm的种植体在术后的愈合期失败(早期失败)。因此在本研究中短种植体的早期失败率为0.9%。另外两颗种植体在负载后失败(表2)。生命表分析如表1所示。失败种植体的信息见表2。
　　表1. SLA短种植体10年生命表分析

　　表2.　失败种植体分析

　　不同变量对种植体存留率的潜在影响见表3。 231颗种植体的长度和直径数据详见表3。患者的性别、年龄、吸烟状态，以及种植体的长度、直径、位置对种植体的存留率没有显著影响。缺牙区骨质对种植体的失败率有影响(表3)。

　　表3.　变量分析

　　*有统计学意义(P<0.05)

　　修复体失败

　　229颗种植体使用金属烤瓷单冠修复。所有的牙冠采用粘结固位。共计11枚(4.8%)牙冠在观察期期间失败，其中两枚是由于种植体失败。 9枚牙冠由于机械并发症重新制作。在本研究中修复体的累计存留率为95.2%。

　　种植体边缘骨丧失

　　种植体植入后10年累计平均边缘牙槽骨丧失量为0.63±0.68 mm，然而1年和5年之间平均边缘牙槽骨丧失量仅为0.05±0.01 mm(表4)。

 

　　表4.　不同观察期种植体边缘牙槽骨水平和骨丧失(平均值±SD)

　　*非配对t检验 ： P<0.01

　　术后1年， 5年， 10年的平均边缘骨水平均比术后即刻低(有显著性差异)，但是这三组之间没有统计学差异。

　　边缘骨丧失 ： (i)术后1年和5年之间(ii)术后5年和10年之间，较术后一年和即刻之间的边缘骨丧失少(有显著性差异)

　　并发症

　　种植体植入术后和观察期间， 18颗(7.8%)出现生物学并发症， 29颗(12.6%)种植体的上部结构出现机械并发症。

　　没有出现上颌窦穿孔或者下颌神经损伤。 1名患者术后3周出现暂时的神经功能障碍，之后自然恢复。 2名患者术后出现严重的肿胀和疼痛，其中一例导致种植体失败。 15颗(6.5%)种植体诊断为种植体周围炎或者种植体粘膜炎，其中2例导致种植体失败。

　　最常见的机械并发症是基台螺丝松动，观察期13颗种植体出现此情况。 1颗(0.4%)基台折断， 9颗(3.9%)牙冠松动， 6颗(2.6%)崩瓷。在种植体和修复体相关的机械并发症中， 2颗种植体和9颗修复体失败。

　　讨论

　　本研究从以下四个方面评价短种植体支持单冠修复的长期结果 ：种植体存留情况，修复体失败，种植体边缘骨丧失和并发症。结果表明5~10年种植体和修复体均有很高的存留率，较少的边缘骨吸收和较低的并发症。

　　本研究结果显示短种植体(骨内长度≤8 mm)支持的单冠修复有较高的5~10年累积存留率。种植体水平累积存留率分别为98.3%(10年)和98.7%(5年)，患者水平累积存留率分别为97.6%(10年)和98.2%(5年)。本研究中早期失败率为0.9%(231颗中2颗)。此结果和之前报道的使用SLA或者中度粗糙表面的常规种植体支持单冠修复的存留率相似(Mericske-Stern et al.2001; Romeo et al. 2004; Bragger et al. 2005; Renouard & Nisand 2006)。而且本研究中短种植体的累积存留率稍高于之前回顾性研究中常规种植体支持单冠修复的累积存留率。 Jung等(2008)报道常规种植体(骨内长度≥8mm)单冠修复负载前的早期失败率为1.9%， 5年存留率为96.8%。结果的不同可能是纳入标准不同，在其研究中，包含不同表面处理的种植系统，植入技术和修复程序也不相同。所有这些因素都可能影响种植体的存留率。

　　后牙区短种植体支持单冠修复结果的可预测性可以从以下几个方面解释。首先种植体表面处理技术的发展增加了种植体和牙槽骨的接触面积，保证了更可靠的骨结合(Cochran et al. 1996, 1998, 2002; Buser et al.1999, 2004; Roccuzzo et al. 2001; Rocuzzo & Wlison 2002; Sticker et al. 2003; Sul et al. 2009)。与种植体长度相比，种植体表面形态更能影响种植体的存留率。在此前提下，需要重新评估短种植体使用的限制。我们可以假设新的表面处理技术可以使短种植体获得更多的和牙槽骨的接触。虽然在宏观水平短种植体较常规种植体的表面积小，但是在微观水平，与光滑表面的种植体相比粗糙表面的种植体有更大的表面积。其次咀嚼运功是由整个咀嚼系统参与。巨大的咬合力不单靠一个修复体负担，而是由整个牙列、颌骨、颞下颌关节负载。在正常的咀嚼过程中，瞬间传导到种植体上的压力是相当小的。局部的咬合力在50 k以内，而且24小时内牙齿接触的时间只有15分钟(Brunski 1992)。因为时间非常有限，所以机械因素不是限制。此外，在后牙区咬合力通常是沿着修复体长轴，这个方向的力对种植体骨结合面的损坏很小(Ding et al.2009)。短种植体有限的长度能提供足够的种植体骨接触面积以克服上方单冠的上部结构传导的咬合力。

　　长度小于多少的种植体可能导致失败仍未定论。评价长度不同的短种植体的存留率的研究仍很少。在本研究中， 6 mm的种植体表现了高的存留率97%，和Rossi等(2010)报道的相似。将6 mm和8 mm的短种植体成功率进行比较，两组没有统计学差异。但是在本研究中， 6 mm种植体的样本量有限(n=33)。解释长度对种植体成功率影响时应谨慎参考。

　　需要强调的是，在种植位点骨密度低和骨质量差可能导致种植体失败。在本研究中， IV类骨区的种植体存留率为94.0%，较I~III类骨区出现了更多的失败。该结果与其他报道的结果一致。 Renouard & Nisand(2006)和Nedir等(2004)的研究均表明在骨密度低的缺牙区使用短种植体是种植体失败的风险因素。因此在IV类骨区使用短种植体应该谨慎。

　　生物力学的观点，负载过程中咬合力主要传导到种植体颈部和冠方几个螺纹的牙槽骨上(Griffin & Cheung 2004)。因此边缘骨丧失是过重负载和不利应力存在的重要标志。也有作者认为第一年内少量的边缘骨吸收是可以接受的，可以用生物学宽度解释，是种植体周围软组织附着形成的过程中引起的(Berglundh & Lindhe 1996)。在本研究中短种植体支持的单冠修复第一年边缘骨丧失量为0.55±0.45mm，在5-10年的随访过程中保持稳定。这和Mericske-Stern等(2001)报道的常规ITI种植体支持单冠修复的放射线影像表现一致。Mericske-Stern等研究表明常规种植体的边缘骨吸收主要发生在术后第一年，之后保持稳定。短种植体和常规种植体边缘骨吸收的趋势一致，可能代表不考虑上部结构为何种设计的情况下，二者具有相同的应力负载模式和应力分布。也就是说，骨内长度≤8 mm的短种植体，即使使用单冠修复也足以负载咬合力，没有不良的边缘骨吸收。

　　部分作者表示不良的冠根比(C/I)是种植体周围边缘骨吸收的原因(Rangert et al.1997; Glantz & Nilner 1998)。但是， Blanes等发现在后牙区冠根比为2~3的种植修复体也能获得成功。遗憾的是，据我们所知，目前分析短种植体支持单冠修复时，没有研究评估冠根比是否影响种植体边缘骨吸收和种植体存留率。这也是本研究的不足。在未来的临床观察中应该对冠根比更进一步研究。

　　与骨移植区种植体的存留率相比，本研究中短种植体的成功率有明显的优势。 Rocchietta等(2008)年报道了各种骨增量术1~7年的成功率，其中GBR的成功率为92.1%-100%，牵张成骨法的成功率为90%-100%，外嵌式植骨的成功率为76%~100%。本研究作者之前报道了可用骨高度5 mm的后牙区经上颌窦内提升术后植入SLA种植体的5年累计存留率为95.71%(Lai et al.2010)，明显低于相同缺牙区使用相同表面的短种植体的成功率(上颌98.2%)。 Tonetti等(2008)也强调骨增量可能失败，在骨增量区植入种植体不一定能获得长期的成功率。因此短种植体可以作为特殊情况的一种替代方法。

　　短种植体的优点还体现在较少的并发症。骨增量术后并发症的发生率较高 ：牵张成骨法为10–75.7%(Rocchietta et al. 2008)， 外 嵌 式 植 骨 为10%~50%(Chiapasco et al. 2006)，上颌窦提升术为 3.8%~19.5%(Pjetursson et al. 2008; Tan et al. 2008)。但是在本研究10年的调查中，没有上颌窦穿孔或者永久神经损伤，只有两例术后伤口开裂和一例临时的神经功能障碍。本研究中最常见的并发症是种植体周围疾病(15/18)，与Jung等(2008)年的报道一致。 Bragger等(2005)研究表明和没有生物并发症的种植体相比，曾患种植体周围炎的种植体有更高的失败率。我们的研究发现了相同的趋势，四个失败的种植体中有两颗曾患种植体周围炎。但是种植体周围炎的病因尚未可知。

　　本研究中， 29枚(12.6%)修复体出现了机械并发症。2枚种植体和9枚修复体相继发生失败。该结果和其它报道的种植体支持的单冠修复体的失败率一致，但是较联冠修复体的失败率高(Pjetursson et al. 2004a,b)。这可能是由于单冠和联冠的应力分布不一样。单冠修复时，应力更多的传导到修复体边缘，联冠修复时，应力更多的传导到种植体颈部(Nissan et al. 2010)。因此单冠修复更容易出现机械并发症，如冠松动或者基台螺丝松动。尽管机械并发症增加了上部结构的失败率(Bragger et al. 2005)，但是定期复诊可以避免这些情况进一步发展。

　　本研究表明短种植体支持的单冠修复可以获得可靠的长期结果。但是是否可以作为骨增量手术的替代尚缺乏更高水平的证据。最近有一项1年的临床随机对照试验，评价7 mm长的短种植体和垂直骨增量术在下颌后牙区的使用，结果表明与垂直骨增量相比，短种植体可能是更好的选择(Felice et al. 2010)。但是在上颌后牙区尚没有临床对照实验。

　　在本研究中，对患者的吸烟状态采用简单分类调查去评价吸烟和短种植体失败的量效关系是不充分的。应该做进一步的研究去分析。此外，本研究没有考虑可能会影响结果的一些因素，例如患者口腔卫生习惯，饮酒或者牙周状况。需要做进一步的研究把这些变量考虑进去。

　　总之，在本研究中， SLA表面的短种植体(骨内长度≤8 mm)支持的单冠修复，不管是种植体还是修复体均能获得很高的成功率，即5~10年没有严重的边缘骨丧失和并发症。短种植体支持单冠修复的应用可以增加种植治疗的适应症和患者的接受度。骨密度低的缺牙区应谨慎使用短种植体。

　　文献导读(王刃) ：骨增量是一种解决牙槽骨高度不足的方法。不同的骨增量方法例如外嵌植骨术，引导骨再生术(GBR)，上颌窦提升术和牵张成骨术(DO) 等已经被证实能有效恢复骨量，但是由于其术后并发症多，治疗时间延长，额外费用增加，很难被患者接受。短种植体作为另一种选择被越来越多地应用，尤其是在牙槽骨吸收的后牙区。以前短种植体被认为存留率较低，长期结果不可预测。但是，随着种植系统的进步，尤其是表面处理技术的发展，使骨内长度有限的位置的种植体通过骨结合增强的方式而增加了存留的机会。本研究随访了168名接受了后牙区SLA表面短种植体支持单冠修复的患者，随访期长达10年，统计出术后10年这些植体的累积存留率高达98.3%，与常规长度的种植体相似。文章中还分析了几例种植体失败病例的原因，以及十年间所有植体和修复体的生物并发症和机械并发症的发病率和相应的原因，为医生们今后对短种植体的应用提供了指导性的依据。