讨论

　　

　　本前瞻性临床试验研究的主要目的是比较胶原稳定的无机小牛骨(实验组 ： ABBM-C)与无机小牛骨+自体骨(对照组 ： ABBM+AB)两种骨替代材料用于上颌窦底骨增量术后的组织学和组织形态学结果。目前尚无胶原稳定的无机小牛骨用于上颌窦提升术的研究报道。

　　

　　许多研究报道了无机小牛骨+自体骨混合物进行上颌窦外提升术能获得良好的临床效果(Maiorana et al.2000； Hallman et al. 2001a,b, 2002, 2005, 2009； Hatano et al. 2004； Cannizzaro et al. 2009； Kim et al. 2009； Avila et al. 2010； Galindo-Moreno et al. 2010； de Vicente et al.2010)，因此本实验将此混合物作为对照组。自体骨虽独有极佳的骨诱导性和成骨潜能，但是研究结果显示若仅使用自体骨进行上颌窦提升术，会发生大量的骨改建(Schlegel et al. 2003)，在术后第一年内可能引发不可接受的骨吸收(Schmitt et al. 2015) 。

　　

　　最新的动物研究表明自体骨和ABBM(Bio-Oss®)的混合物能减少骨替代材料的吸收，增加种植体和骨组织之间的骨结合(Jensen et al. 2012, 2013)。但是临床研究报道ABBM和ABBM+AB两种骨替代材料在上颌窦提升术后的新骨形成没有统计学差异(Schmitt et al.2015)。本实验中，ABBM+AB组中板层状骨与编织骨的比值高于实验组，显示其更高的骨成熟度。

　　

　　实 验 组 采 用ABBM-C(Bio-Oss Collagen®)作 为 骨替代材料， ABBM-C是在ABBM颗粒中添加10%高纯度猪I型胶原而成。一项针对ABBM-C的组织学研究将ABBM-C置入比格犬的拔牙窝，结果发现在整个愈合过程中残余小牛骨矿物质的量没有变化，但是胶原成分快速吸收(Araujo et al. 2010)。机理可能是活化的PMN细胞释放的水解酶(胶原酶)快速降解骨替代材料中胶原成分。但目前没有报道ABBM-C应用在于上颌窦提升术后组织形态学变化的研究。

　　

　　本研究对骨替代材料在样本的2个区域进行组织形态学分析 ： ROI-1包括整个植骨区域 ； ROI-2是原上颌窦底壁至其根方1mm植骨区域。对ROI-2进行分析，是为了研究原上颌窦底壁牙槽骨对骨替代材料组织形态学的影响。不论是实验组还是对照组， ROI-1和ROI-2的%NB和%STM均没有统计学差异。 %OI的差异体现出原上颌窦底壁对骨替代材料成骨的影响 ：对照组在ROI-2中%OI增大，表明原上颌窦底对植骨材料的成骨具有积极作用 ；而实验组在ROI-2中%OI减小，表现出相反的结果。这种差异可能与ABBM-C的块状形态有关，块状的植骨材料难以与原骨壁完全贴合。实验组在ROI-2区的%RG值显著低于ROI-1区，也进一步支持了这一结论。

　　

　　本 实 验 中ABBM-C组 的%NB为(30.71±12.24%)，ABBM+AB组 的 %NB为 (29.06±13.51%)。 Schmitt等的 体 内 实 验 用比 例 为 1:1的ABBM+AB混 合 物 进 行上颌窦外提升术后用了类似的取样方法， %NB为(27.50±6.31%)(Schmitt et al. 2015)，与本实验结果相同。

　　

　　骨增量手术中，取自体骨将加重患者术后反应(Clavero & Lundgren 2003； Cricchio & Lundgren 2003)，延长手术时间。若需要额外术区来获得足量自体骨时，这些劣势将更为明显。从这个角度，骨替代材料的应用具有明显优势。本实验研究表明，仅用胶原稳定的无机小牛骨就可以进行上颌窦外提升术。

　　

　　本实验结果显示，实验组和对照组之间，比较ROI-1区和ROI-2区的%NB参数均无统计学差异，表明原上颌窦底对骨替代材料的新骨形成没有显著影响。本课题组在之前的动物实验却发现原上颌窦底对骨替代材料的新骨形成的参数如%NB和%OI具有正向影响(Alayan et al. 2015)。其他文献结果亦显示了骨形成比例呈现梯度现象(Haas et al. 1998； Busenlechner et al. 2009)。此结果的不同可能是因为采集样本的方法不同。Alayan(Alayan et al. 2015)等的动物实验中取整个上颌窦底牙槽骨作为样本，而本实验则用空心环钻上颌窦底牙槽骨组织活检。活检采样的方法至少在植骨术后早期对组织形态学研究结果具有重要影响(Margolin et al. 1998； Artzi et al. 2005)。 Artzi等 (2005)对上颌窦外提升术后用空心钻采集部分牙槽骨组织进行组织形态学研究，发现采集样本的深度将影响NB和RG的面积比例。因此，本研究中活检采样方法的局限性可能对观察新骨形成的梯级现象产生影响，因为其不能完全代表整个上颌窦的成骨环境。

　　

　　研究亦报道了其他可能对骨替代材料(如ABBM)的面积占比产生影响的因素(Valentini et al. 2000； Yildirim et al. 2000； Hallman et al. 2001b)，例如 ：骨替代材料的密度、材料植入时所占百分比、材料颗粒大小和组织学检查的预备技术。本实验设计时控制了一些可变因素，以期降低其对于实验结果的影响，如所有手术操作都由同一个医师进行、所有病例使用的骨替代材料颗粒大小相等、采用标准化的骨收集器将获取的ABBM和自体骨的比例控制在1:1。

　　

　　ROI-2中，对照组的%OI值显著高于实验组，然而%OI值的可信区间较宽，表明同组各样本之间的骨替代材料颗粒骨结合程度差异较大。这一结果与本课题组前期的动物试验结果相同(Alayan et al. 2015)，与Haas等的动物试验结果也相一致(Haas et al. 1998)，这可能与样本量有关。此数值的差异会影响种植区的骨量以及骨-种植体接触。这一结果也提示临床医师可通过尽可能加大参与愈合过程的骨壁面积并确保植骨材料颗粒与原有骨壁的紧密接触，最大程度达到骨再生。

　　

　　ABBM-C中的胶原成份的作用是将ABBM颗粒聚合在一起，形成块状结构。因此，它在上颌窦外提升术中具有一定优势，尤其在上颌窦黏膜穿孔不适合使用颗粒状的骨替代材料情况下。上颌窦粘膜穿孔是报道最多的上颌窦外提升术的并发症，最新文献报道上颌窦粘膜穿孔的发生率达10%(4.8%~58%)(Chiapasco et al. 2009)。本试验中，上颌窦粘膜穿孔的发生率达9.5%(42名患者中出现4例上颌窦黏膜穿孔)，这些都分配到实验组中。本实验中粘膜穿孔直径都较小(≤3mm)，术中都使用可吸收的胶原膜进行修补(Proussaefs & Lozada 2003)。 ABBM-C将ABBM颗粒固定成块状，降低了骨替代材料进入上颌窦腔的概率，阻止了口鼻交通，从而减小了植骨后上颌窦炎的发生率。学者提出骨替代材料颗粒渗入上颌窦腔中是引发手术后上颌窦炎的一大病因(Quiney et al. 1990； Wiltfang et al. 2000；Doud Galli et al. 2001)，需要内镜下取出，重新修补上颌窦粘膜(Doud Galli et al. 2001； Timmenga et al. 2001)。ABBM-C在本研究上颌窦粘膜穿孔时的应用并未影响组织形态学分析的结果。上颌窦黏膜穿孔对种植成功率和植骨的成功率的影响仍有争议，有些研究报道上颌窦粘膜穿孔将降低种植或植骨的成功率，尤其是当穿孔较大时(Proussaefs et al. 2004； Hernandez-Alfaro et al. 2008)，然而也有学者报道没有影响(Becker et al.2008)。

　　

　　总而言之， ABBM-C与ABBM+AB混合物在上颌窦外提升术后的组织形态学参数相似。 ABBM-AB组的%OI值在原上颌窦底区域增加，与ABBM-C相比，骨组织成熟度更高，板层状骨更多。从组织形态学角度而言， ABBM-C是一种合适的上颌窦外提升骨替代材料。临床可应用于上颌窦粘膜穿孔或局部难以获得足量自体骨的上颌窦外提升病例。 ABBM-C可能成为上颌窦外提升术的重要骨替代材料。

　　

　　文献导读(庄龙飞) ： 上颌后牙区的种植常常因为上颌窦的解剖因素面临骨高度不足的情况，在极端骨量不足的情况下，需行上颌窦侧壁开窗外提升术，此种手术的治疗效果受到植骨材料的影响。现在的研究证实植骨的“金标准”为自体骨(兼具骨引导和骨诱导作用)+异种骨(吸收率缓慢)的混合物。但是，若外提升术中发生上颌窦黏膜破裂这一常见并发症，植骨材料存在进入上颌窦发生感染的风险。 Bio-Oss Collagen®作为一种可塑形整体性的植骨材料，提高了可操作性，但其是否也具有与“金标准”相当的临床效果呢？本文比较了Bio-Oss Collagen®与自体骨+BioOss应用于上颌窦底骨增量术的组织形态学差异。结果提示Bio-Oss Collagen®是可用于上颌窦底骨增量术的合适的骨替代材料。临床可应用于上颌窦粘膜穿孔或局部难以获得足量自体骨的上颌窦外提升病例。