摘要：即刻种植被称为21世纪口腔种植的发展方向。想要尽量体现即刻种植的优点，降低失败率，病例的选择就必须基于严格的临床和研究结论。本文从牙槽骨的骨质量，牙槽骨的骨量，即刻种植区牙槽窝的感染情况，美学效果预期，软组织情况。患牙的位置，患者的口腔卫生状况、依从性和全身状况这7个角度出发，就即刻种植适应证作出综述。

      口腔种植学在过去的几十年时间里，发展迅速，越来越多的病人和牙科医生选择这种修复方式。但延期种植较长的种植----修复周期使得部分病人流失。即刻种植无需等待拔牙创愈合，整个治疗时间大大缩短，成为除了即刻负重和改进种植体表面加速骨整合外解决这一问题的有效方法之一。即刻种植被称为21世纪口腔种植的发展方向。大量文献证明了即刻种植的高成功率。如：Covani U报道的97．0％⋯；Wagenberg B报道的96．O％(1988—2004年)。临床研究也已证实，即刻种植与延期种植对牙种植体的成功率均无影响。但拔牙后立即植入种植体的愈合方式是有别于延期种植种植体的，想要尽量体现即刻种植的优点，降低失败率，应该建立专门针对于即刻种植的一套完善韵临床和研究标准。对每一病例进行小心谨慎的评估，从而筛选出适合于即刻种植手术的病例是术后获得成功的第一步。
      病例的选择应该根据如下因素：可预测的骨整合，解剖结构的考虑，达到的美学效果，软组织的维持，功能的修复，外科医生的经验和技术，以及患者的全身状况、期望值和依从性。本文就以这些因素着手，从7个角度出发，探讨即刻种植适应证的选择。
1牙槽骨的骨质量
      牙槽骨的质量是种植手术能否成功的预后指标之一，对于即刻种植来说，这一指标更是尤为重要。按照Lekholm and Zarb’S骨密度分类标准，第Ⅱ型和第Ⅲ型骨是比较理想的，会提高即刻种植手术成功的可能性归过高。对于第Ⅳ型骨，曾被认为不及第1、Ⅱ、Ⅲ型骨的强度，不适合于种植手术，且失败率(35％)过高。但近些年来，有报道称单个牙种植(包括即刻种植)在第Ⅳ型骨中同样有着高成功率。因此，在这一点上，存在着争议。为保证即刻种植手术的成功率，第Ⅳ型骨不适合于即刻种植手术，但又不完全是手术的禁忌证，应结合其他因素进行综合考量。理想的即刻种植牙槽骨质量为第Ⅱ型骨和第Ⅲ型骨。
2牙槽骨的骨量
      理想的即刻种植区应有足够高度及宽度(唇颊、舌腭)的健康骨质。对于骨量不足的患牙，随着生物隔膜技术在口腔种植学领域的应用和新型骨材料的不断出现，如果可以获得初期稳定性，也被纳入到即刻种植的适应证当中。一些研究结论和数据可以作为判断初期稳定性能否获得的参考指标。如：要使种植牙获得成功并达到对咀嚼有良好的承受力，与植入局部的骨质条件密切相关，而其承受力的大小主要决定于唇(颊)侧牙槽嵴的厚度和高度；拔除患牙后能够制备获得的牙槽窝深度至少为7—10 mm61；颊舌向种植窝宽度至少为4 mnll6。1；有3—4个剩余牙槽骨骨壁数”1；根尖下应有3—5 mm的骨厚度；紧贴种植体根尖周围的骨至少有2～3 m，才能保证种植体足够的初期稳定性。不满足这些指标不代表一定为即刻种植手术的禁忌证。这些研究结论和数据中有些也还未达到统一的标准。施术者应考量有无其他条件可以弥补不能够满足上述指标的缺陷，判断能否通过某种植骨方法取得足够的骨的高度和厚度并获得初期稳定性，从而进行病例的选择。
3即刻种植区牙槽窝的感染问题
      Block将拔牙时存在脓性渗出或严重感染作为即刻种植手术的禁忌证。根据最新的文献资料和研究情况。越来越多的牙科医生相信，因炎症原因拔除的患牙不应再成为即刻种植手术的禁忌证。
      Carere M报道了1例观察了8年的即刻种植成功病例，是因根折而拔除的患牙，同时伴有化脓性感染，他在拔牙后对拔牙窝进行了彻底刮治和冲洗。Siegenthaler DW的即刻种植分组实验中，只要是获得了初期稳定性的病例，无论炎症组和无炎症组，一年后的成功率都为100％。Casap N将30枚种植体植入到经过严格清创的感染牙槽窝内，仅一例失败。但有关于牙槽窝的感染对于即刻种植手术的影响，仍然存在争论，观点不一致。也的确有一些研究结果显示。其风险性比无炎症患牙大。在Wagenberg B的统计结果中，因牙周疾病拔除的患牙进行即刻种植手术的失败率是无牙周疾病患牙的2．3倍。Polizzi G的实验结论提示，种植体的失败率与因牙周炎拔除的患牙相关¨引。Wagenberg BD认为即刻种植手术区应没有残余感染pJ。Gelb DA却指出，残余感染小是禁忌证，而且，只要不是活动期化脓性感染，可以增加血管供应和细胞成分，有利于即刻种植的骨结合和修复再生。绝大部分的施术者选择拔牙后尽量去除牙槽窝内感染的骨组织和软组织。因炎症原因拔除的患牙不再是即刻种植手术的禁忌证，这是目前主要的认知趋势。
4美学效果预期 
      随着种植义齿的发展，患者不再仅局限于功能上的要求，他们已将义齿的美学效果放在了重要的位置上。患者对美学方面的要求和对功能、对骨结合长期性的要求一起被作为当代成功的种植修复重点考虑的三项基本内容。即刻种植的治疗费用相较于其他缺牙修复方式为高，患者对即刻种植的美学效果期望值也高，因此，在选择病例时，应进行术后美学效果的预期，结合各个因素，判断即刻种植相对于每个个体病例而占，是否为较佳选择。Kois JC指出，有五个关键因素决定着术后的美学效果。
      一是游离龈缘相对牙齿的位置靠近冠方为好。
      二是龈缘的曲线较平为好。
      三是牙龈组织较厚为好。
      四是牙冠冠根向的形状偏方形为好。
      五是牙槽嵴顶靠近冠方为好。
      Douglass GR认为即刻种植手术应该考虑到牙龈形态的维持和保护，如果要达到好的软组织美学效果，龈乳头的形态是最重要的方面。
5软组织情况
      Block认为实施即刻种植手术的病人牙周应有健康的软组织，并且软组织鼍可以保证使伤口完全缝合，如果邻近软组织有蜂窝组织炎或肉芽组织，以及任何临床状况使伤口无法完全缝合，为手术禁忌证。随着研究的进展，种植创口是否要求严密关闭在临床上产生了争议。某些研究认为初期创口关闭对种植体成功与否不会产生太大影响，但大多数的学者认为能达到初期创口关闭对种植体的存活确有帮助，尤其同时使用膜或骨移植时，初期创口关闭更为重要。创口关闭困难或术后裂开是导致种植失败的主要原因之一。软组织关闭创面，能形成良好在即刻种植病例选择中。要考虑患牙周围软组织的情况，是否健康，是否能够在即刻种植术后达到良好的美学效果同时又能够使得伤口的紧密关闭，以保证即刻种植的成功率和美学效果。
6患牙的位置
      患牙的周围解剖结构是选择即刻种植病例时必须要考虑的因素。Block将失牙位于或靠近下颌神经管、上颌窦、鼻孔等不利解剖位置且种植时可能造成损伤的病例作为即刻种植手术的禁忌证。对于有血管神经束、上颌窦、鼻腔等解剖限制的患牙，应综合其他方面．谨慎评估是否适合于即刻种植手术。如果为了追求好的固位而破坏某些解剖结构，如上颌窦、下颌神经血管束等，会引发严重并发症而且也可能不能达到所需的骨整合就现在所报道的大鼍病例，即刻种植多用于前牙和前磨牙区的单个牙修复p1。后牙区的即刻种植技术要求较高。因为下颌磨牙通常是2个根，上颌磨牙通常是3个根，拔除多根后，常常存在大量的骨缺损和软组织缺损，使种植体即刻植入拔牙窝较难取得初期稳定性，同时也较难关闭软组织，因而其技术难度增大。在选择即刻种植病例时，应结合医者个人的经验和技术能力。
7 患者的口腔卫生状况、依从性和全身状况
      患者的口腔卫生状况是选择病例时生应该考虑的一个因素。即刻种植手术处于口腔这个大环境当中，会受到唾液、菌斑、龈沟液等物质的作用影响。有不少研究表明，吸烟会降低种植的成功率¨⋯。但吸烟不应该成为即刻种植手术的禁忌证。在Bain CA的研究中，吸烟者与非吸烟者的种植成功率几乎无差别，并且，粗糙表面种植体明显提高了吸烟者的种植成功率。Wagenberg B的即刻种植病例统计报告也显示差别无统计学意义。吸烟应该作为一个因素，结合其他条件进行综合考量。患者的合作性也是需要考虑的因素。能不能够遵照医嘱，按时复诊，保证口腔良好的卫生状况都影响到手术的成功与否。
      同时，患者应无手术禁忌证的全身疾患。即刻种植病例的选择是很难一概而论的，要根据不同患者的不同情况，结合医生的经验和技术，综合、全面地考量。
      随着技术和材料的进步，即刻种植的适应证在不断拓宽，今天的禁忌证可能在不久的将来就被证明为即刻种植的适应证。即刻种植病例的选择会在不断的探讨和更新当中。