【摘要】随着种植义齿在临床上的广泛运用，人们对口腔种植修复效果的期望值亦不断提高。而龈乳头的缺失形成的“黑三角”常带来美学效果的缺憾。恢复自然、美观、与邻牙相协调的龈乳头成为种植美学修复效果的重要方面。研究发现种植义齿龈乳头随着缺牙区邻面牙槽嵴顶的高度、牙冠接触点到牙槽嵴项的距离等相关因素的变化而变化，针对缺牙区条件的差异进行术前设计、采用术区植骨术、软组织外科成形术、临时义齿修复等方法可在较大程度上恢复龈乳头的外形美观性，减少“黑三角”的发生率，提高口腔种植修复的美学效果。本文就口腔种植修复龈乳头外形美观的相关问题作一综述。

　　随着种植义齿在临床上的广泛运用，人们对口腔种植修复的效果要求越来越高，不再局限于远期的成功率和恢复咀嚼功能，而且希望能够得到更加自然美观的修复效果。口腔种植修复美学效果的软组织部分称为“粉红色美学”，直接关系着修复效果的自然协调。龈乳头作为软组织的重要组成部分，缺失将会影响牙颌系统正常的功能网，如发音及美学功能，受局部刺激后容易发生萎缩，出现“黑三角”，恢复具有一定的局限性且容易被忽视，因此种植义齿的龈乳头美学问题已逐渐成为当前口腔种植领域关注的热点。

　　1、概述

　　龈乳头(gingival papilla)亦称牙间乳头，呈锥形充满于相邻两牙接触区龈方的龈外展隙中。种植义齿要获得与天然牙相协调美观的效果，龈乳头是其中不可或缺的一部分，目前种植义齿龈乳头主要存在以下问题：1)种植义齿受到局部各种因素的影响，龈乳头容易低平，形成牙间的“黑三角”，影响美观，在前牙区尤为明显；2)种植义齿龈乳头缺乏客观量化的评价指标；3)关于龈乳头外形美观相关性因素的研究已比较成熟，但大多为回顾性研究，龈乳头的外形美观的预见性研究较少；且受患者个体的黏膜软组织情况、不同骨组织高度和牙体形态等硬组织条件的制约，无法将种植义齿龈乳头的研究对象标准化唧；4)许多种植义齿龈乳头的研究，其研究对象多是前牙区的龈乳头，有的甚至包括了前磨牙和磨牙区域，由于各牙体形态差异较大，自然生理状态和咀嚼等外界因素对牙龈软组织的刺激亦不同，该类种植义齿龈乳头的研究只具有普遍的规律，缺乏专一性，以此量值标准来衡量、预测龈乳头，存在误差；5)种族或基因之间的差异对龈乳头高度是否有影响，国内外相关研究涉及此类影响龈乳头的因素较少。

　　2、龈乳头评价方法

　　目前多以Jemt龈乳头外形指数研作为简单评价方法，该方法以修复体和相邻恒牙唇侧牙龈曲度最高点的连线为参考进行测量，将种植体龈乳头高度分为5级。0度：无龈乳头，单个种植修复体邻近的软组织外形不呈现曲度；1度：龈乳头高度不足一半，单个种植修复体和邻牙之间可见软组织的轻微凸起曲度；2度：龈乳头高度至少一半以上，但未达两牙的接触点，龈乳头与相邻真牙的牙间乳头不完全协调，但软组织外形与邻牙基本和谐；3度：龈乳头完全充满邻间隙并与相邻牙的乳头一致，软组织外形适当；4度：龈乳头增生，覆盖单个种植修复体和或相邻牙面过多，软组织外形多少有些不规则。Nordland等将牙龈乳头高度丧失的程度分为3类，若牙龈乳头顶位于邻接区与邻间区釉牙骨质界之间，即邻间区的釉牙骨质界未暴露，为I类牙龈乳头丧失；若牙龈乳头顶位于或低于邻间区釉牙骨质界水平但仍然高于邻牙颊侧釉牙骨质界水平，为Ⅱ类牙龈乳头丧失；若牙龈乳头顶位置位于或低于邻牙颊侧釉牙骨质界水平，则为Ⅲ类牙龈丧失。该分类法为临床医生评价种植义齿美学效果提供了参考。另外1种评价方法是利用两个远离缺牙区正常牙的边缘龈最高点作1条恒定的参考线，该线与所评价的龈乳头最高点之间的距离变化可直观的反映龈乳头的变化情况。其中Jemt龈乳头外形指数分类具体说明了软组织形态，但没有详细解释单牙种植的不同解剖结构、外科和修复处理方法的影响，且对于仅仅几毫米高度的龈乳头，不能区分到具体数值，误差较大，受主观因素的影响较多；虽然后面1种评价方法中所涉及的边缘龈在非修复区，使龈乳头变化有具体参考数值的支持，常用于软组织手术或种植修复前后的龈乳头的比较，却仅能用于同一受试对象的处理前后比较，对不同对象之间缺乏普遍性。临床上与种植牙美学相关的，具有可重复性、客观性，量化的龈乳头评价方法仍然缺乏。

　　3、影响种植义齿龈乳头的美学因素

　　国内外对种植义齿龈乳头美学影响因素的研究已较为成熟，一些研究结果表明：单个口腔种植修复体临近的龈乳头，在完成冠修复后的1—3年间不经任何临床软组织处理即可有一定的再生，但再生是有限的，与达到龈乳头理想的美学效果还有一些距离，则有必要对影响口腔种植牙龈乳头高度的相关因素进行分析，其中包括：牙龈炎症指数、探诊深度、缺失牙的牙位、龈乳头是否进行过外科手术、邻间隙的各个解剖因素以及修复设计(口腔种植修复体外冠邻面凸度、口腔种植修复体外冠唇面凸度、冠根长度比例)，其中邻近天然牙邻面牙槽嵴顶到外冠接触点的垂直距离是龈乳头存在与否的决定性因素。

　　3．1局部解剖因素

　　3．1．1牙龈软组织的生物学特点每个人牙龈软组织的生物学形态都是不同的。Goaslind等研究发现，大约85％的人群属于厚牙周生物类型，是由密集的纤维软组织构成，角化龈较厚，龈乳头短宽。通常以1．5 mm的牙龈厚度为界，大于或等于1．5 mm为厚牙周生物类型，小于1．5 mm的为薄牙周生物类型。牙龈的生物学类型影响着种植义齿修复的美学效果，因为种植手术引起的牙周损伤，在厚牙周生物类型的人群中常造成的是牙周袋结构的改变，而不是牙龈退缩和角化龈的改形，而在薄牙周生物类型的人群中此反应则相反。简而言之，薄牙周生物类型的人更易发生牙龈退缩和出现“黑三角”，厚牙周生物类型的人即使发生牙龈退缩，也较易恢复，从而修复后“黑三角”的出现率较低。因此，对于薄生物类型的人群在种植修复的治疗计划设计时就应考虑到其可能存在的软组织缺陷，及时进行软组织增量处理。另外，临近天然牙的龈乳头形态也是种植义齿龈乳头外形美观的重要参数之一。若临近的ileal头窄和长，美学效果很难达到；但反过来，若龈乳头宽和短，此类患者的龈乳头可有一定程度的“再生”。

　　3．1．2天然牙及临间接触区的形态天然牙体形态有方圆和窄长的三角形两种，前者容易获得较好龈乳头的美学效果，而后者往往较差；且Kois认为临间接触区的外形也关系着龈乳头，方形接触区较三角形接触区能取得更好的龈乳头美学效果，接触区面积越大，龈乳头所占据的空间越小，出现“黑三角”越少。

　　3．1．3口腔种植修复体邻面牙槽嵴顶高度邻面牙槽嵴顶是牙龈乳头形成的重要因素之一。研究证实，骨组织影响软组织生长的高度，软组织依赖于骨组织生长，骨组织生长到何处，软组织亦附着到何处。另外，在健康的天然牙列中，从牙槽嵴顶到釉牙骨质界的牙龈结缔组织，与结合上皮相连，良好地封闭了软硬组织交接处，是防止异物、细菌及其他抗原物质侵袭机体的屏障之一闭，因此龈沟底与牙槽嵴顶的这段软组织高度即生物学宽度是恒定的，骨组织的吸收降低必定引起软组织的萎缩。而大多数拔牙后的患者由于牙槽嵴顶的吸收造成牙槽骨几乎成水平，口腔种植体植入后，相当于釉牙本质界的口腔种植体顶部与基台连接部位于牙槽嵴顶上缘，口腔种植体邻面软组织失去牙槽嵴顶的支持，较易出现“黑三角”。在口腔种植体植入过程中避免降低邻面牙槽嵴顶的距离，可有效防止种植义齿修复后龈乳头的缺失，取得满意的美学效果。

　　3．1．4牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离Tar—now等刚首先研究发现，两天然牙间当外冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离不大于5 nllll时，龈乳头的存在率为98％；距离为6 mm时，存在率为56％；距离升至7 mm时，存在率则下降至27％。Choquet等[91在上颌前牙区回顾性研究中得出：当单个种植义齿的邻面接触点到牙槽嵴顶距离小于5 mm时，龈乳头将100％恢复，不会出现“黑三角”，结果与Tarnow等近乎一致。Tamow等研究33名行种植修复患者中的136个种植体为龈乳头，其高度为l～7 mm，平均为3．4 mm，当外冠接触点与牙槽嵴顶的距离小于5 mm时，种植修复体与天然牙间的龈乳头与两天然牙间的牙龈乳头存在情况是相同的。接触点与牙槽嵴顶的距离大小影响着单个种植义齿的龈乳头高度，而对两个种植义齿间的龈乳头高度没有明显影响阎。Kan等嘞的研究认为：当存在两个种植义齿时，种植义齿修复后邻面龈乳头的高度与天然牙侧的牙槽嵴项水平有关，而非种植牙侧的。在实际临床工作中，对于单个种植义齿可以用种植冠与邻牙接触点到牙槽嵴顶的垂直距离来预测种植修复后龈乳头的外形美观效果，设计冠桥形态时，在保证修复体牙冠美观的前提下，可以通过改变邻面接触点的位置，将牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离控制在小于5 mm的范围内，从而改善修复后龈乳头的外形美观性。

　　3．1．5口腔种植体平台边缘与邻牙牙根的距离牙槽骨超微结构的完整性是种植牙稳定和牙龈软组织健康的基础。Traini等认为口腔种植体间距离不得少于3 mm、口腔种植体与天然牙之间的距离至少为1．5 mm，才能保证口腔种植体周围被超微结构完整的牙槽骨包围。当牙根位置较接近时，拥有的邻间骨质较薄，薄的骨质发生吸收的可能性较大，这将降低邻间骨高度，引起乳头消失。因此，口腔种植体之间或种植体与邻牙之间必要的间距对种植体周牙龈乳头的美学重建非常重要。口腔种植前对缺牙部位的模型分析，不仅在冠根向、近远中向以及颊舌向三维空间上对种植体位置的准确定位，而且在选择种植体直径大小时，至少需要保证相邻种植体之间或种植体与邻牙之间至少3 mm的骨间隔，才有利于牙间乳头的愈合和形成。

　　3．2危险因素

　　此外，还存在一些影响患者口腔种植修复美学效果的危险因素，包括一般性疾病、药物治疗、吸烟、牙周疾病、患者的口腔卫生情况等。该类因素都会影响种植义齿的龈乳头，造成龈乳头的萎缩和炎症反应，从而影响美观效果。

　　4、种植义齿龈乳头的重建

　　龈乳头的恢复与多种因素相关，根据患者的实际情况，在口腔种植治疗的不同阶段采用不同的方法可较好地恢复龈乳头的美学效果。

　　4．1 术前软硬组织的保存

　　牙拔除时，即考虑利用生物胶原技术和引导骨再生技术等，减少拔牙后牙槽嵴的吸收和软组织塌陷，可有效地保存种植位点，为提高口腔种植修复的美学效果创造条件洲。

　　4．2手术切口的设计

　　手术切口的设计应根据术前对龈乳头的评估。对于Jemt分类Ⅱ级以上时，尽量采用牙槽嵴顶切口，包括“H”形、“一”字形、“T”形、角形、梯形和“U”形半岛状瓣切Elrn，保存龈乳头的形态；为防止软组织长入种植体与骨界面影响两者之间的结合，确保关闭的切口避开种植体表面、移植材料及引导骨再生膜，应采用偏腭侧或舌侧作牙槽嵴的水平切口。

　　4．3术中骨移植和软组织移植

　　对于一些牙槽骨缺损严重者，尤其是近远中牙槽嵴顶缺损，应在种植体植入的同时进行骨移植，提高牙槽嵴的高度，才能重建理想的龈乳头形态。术中可利用带蒂或游离的软组织移植重建萎缩或缺失的龈乳头阎。

　　4．4二期手术

　　首先在临床上，对于埋植式种植体，在修复前通常采用环形牙龈切刀打孔法和翻瓣法暴露种植体、重建牙龈软组织外形。但前者由于切除了种植体胎方黏骨膜，使龈乳头易于吸收。因此，许多学者建议在二期手术中采用牙槽嵴顶黏骨膜旋转瓣或腭侧旋转瓣等软组织处理方法，以保留和改善种植体周围龈乳头的美学效果。其次，在牙龈区制作接近缺失牙颈部形态的愈合基台，另外制作类似邻牙外形的临时修复体等，塑形龈乳头；或通过带蒂的龈乳头再生技术和指状分裂技术、游离软组织移植技术等增加软组织的量及厚度，从而获得理想的牙龈乳头。

　　5、结束语

　　综上所述，通过对龈乳头相关因素的分析发现：虽然修复后龈乳头的美学效果目前仍是种植义齿修复满意的瓶颈，但根据缺牙区邻间隙的局部解剖情况进行修复后龈乳头美学效果的预测，有利于医生对治疗方案及患者对各口腔种修复方案进行选择，从而实现患者和医生共同追求的美学和功能效果。患者对口腔种植修复美学效果的重视，不仅要求医生在考虑口腔局部解剖、生理、功能条件下恢复缺失牙的咀嚼功能；而且要求医生出于美学考虑，结合现有的条件和实际情况，应用软组织处理技术，在最小的组织创伤下，充分利用患者现存的条件，创造和采用各种临床方法，恢复或部分恢复龈乳头的外形，实现人类第三副牙的好愿望。