- 赖红昌教授
- 上海九院种植科科主任
- 口腔种植支持固定修复
- 口腔种植支持活动修复等
上海九院种植牙口腔颅颌面种植科主任，教授、主任医师、博士生导师。现任中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员，国际口腔种植协会专家委员会委员...[详细]
不翻瓣即刻牙种植临床研究
更新时间:2019-06-28 13:14
摘要 目的：介绍一种微创的即刻种植方法，并对其临床效果尤其是美学效果进行评价。方法：对19例颊侧上端边缘骨板完整、无明显急性根尖或牙周炎症的前牙或前磨牙进行微创拔牙术，清创拔牙窝后不翻瓣即刻植入种植体，接上适当高度和直径的愈合基 台，制作塑料过度义齿 固定于邻 牙。 3-6个月后制作永久上部结构 。病例随访3-18个月，对种植体周围的软硬组织进行评价 。结果19例患者19颗种植体均获得良好骨结合 ，随访期内无一种植体松动脱落种植修复成功率 100％。种植体周软硬组织保存良好，种植美学效果令人满意。结论要选择好适应症，不翻瓣即刻种植短期可获得有保障性的临床效果，方法确实可行。
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美学是前牙种植的关键 。随着人们生活水平的提高，越来越多的患者追寻类似于 “天然牙”的前牙修复效果 。前牙美容修复是目前患者进行前牙种植的最主要主诉 。即刻种植在防止拔牙后牙槽嵴吸收方面的作用已得到广泛的证实。但常规翻瓣的即刻种植常需潜行分离 、拉拢唇侧的粘膜向腭侧方向滑行或转瓣 以缝合拔牙创 口，这使得种植体唇侧的膜龈与临近天然牙的膜龈外形不配合对称 ，严重时可引起前庭沟变浅，需行二次膜龈手术加以纠正。因此，如何保持种植体唇侧 的正常膜龈外形在前牙即刻种植中有重要意义 。 作者自2008年以来尝试在前牙及前磨牙中进行不翻瓣的即刻种植，发现不翻瓣即刻种植在保存前牙唇颊侧正常的膜龈外形方面有独特的效果。
1 材料和方法
1．1 病例选择
选择自2008年以来于进行的不翻瓣即刻种植病例19例19颗种植体，其中男性11例，女性8例，患牙为前牙或前磨牙 。病例的纳入标准为 ：患牙无急性牙周炎或根尖炎症 ，无活动性瘘管，患牙经微创拔除后拔牙创唇侧骨板上端边缘保持完整；拔牙窝中下部存在瘘道或骨擘薄弱引起的穿孔也纳入病例 中；患牙覆合覆盖基本正常；非严重酗酒嗜烟者；无严重全身系统性疾病。
1．2 采用的种植系统及植骨材料
采用的种植系统有 ：Xive种植牙系统，Replace种植牙系统 及 Bicon种 植牙 系统 。其中Replace种植体8颗 ， Xive种植体6颖 ，Bieon种植体5颗 。采用的植骨材料有 ：人冻干骨粉 ，天博骨粉；海奥可吸收胶原膜 。
1．3 手术过程及上部结构修复
局麻下微创拔 除患牙，仔细清创拔牙创并检查拔牙创四周骨板是否完螯，尤其是唇侧骨板的高度是否正常。对于唇侧骨饭高度明显降低的病例 ，翻 开拔牙创唇侧的粘骨膜进行常规的翻瓣植骨埋植式即刻种植 ，病例排除出本研究。对于拔牙创唇侧骨扳完整的病例 ，于拔牙创腭侧下分之一部位植入种植体，种植体根尖穿出拔牙创底部至少 3mm以上 ，以保持种植体的初期稳定性 。种植体就位后顶端位于唇侧骨平面 下1—3mm，取决于唇侧骨板的厚度和种植体的类犁 。种植体的植入扭力约 25～35Ncm，对于 Bi— con 种植体则按常规方法备洞后敲击就位 。选择适当直径的种植体 ，使得种植体与拔牙创唇侧骨壁之间距离存1—2mm 之 间。种植体植入后接上愈合基台，愈合基台的直径应比种植体的直径稍大。搔刮龈缘软组织 ，使种植体与周围骨壁间隙内充满血凝块。如拔牙创 内出血少 ，种植体和骨壁间的问隙内不能形成良好的血凝块，则术中抽取患者手臂静脉血2-3mm注射于该间隙内，务必使该间隙内充满血凝块 。于种植体愈合基台近远中各缝合一针使拔牙创牙龈与愈合基台紧密接触。如拔牙创牙龈袖 口小 ，愈合基台与牙龈接触 良好，则 可不必缝合 。对于拔牙创唇侧骨板存在瘘管或穿孔或拔牙过程引起薄弱 的唇侧骨板折 裂病例 ，则植入种植体前与拔牙创的唇侧骨板内侧覆盖单层可吸收胶原膜并植入人工骨粉 ，后 续操作同唇侧骨板 完整病例 。种植手术过程中始终保持拔牙创唇侧骨板外侧粘骨膜的完整，以保留该处良好的血供 。
种植体植入后常规服用广谱抗 生素 6天 。种植体植入后当天或 l0天（拆线时）制作塑料过渡义齿固定于缺牙间隙两侧的牙齿上。无植骨者Ⅰ期手术后 3个月进行上部结构修复，植骨者延后至 4—5个月。
1．4 疗效观察
种植体戴入后随访 3—18个 月，观察种植体周围骨吸收的情况和种植牙冠周围牙龈的健康情况及牙龈乳头的丰满度 。牙 龈乳头的丰满度采用 Jemt的龈乳头指数得分(papila index score，PIS)表示。PIS的评价标准：0为无龈乳头形态；1为龈乳头小于正常高度的一半，但仍可辨认突起的龈乳头外形； 2为龈乳头超过正常高度的一半，但未填满外展 隙；3为龈乳头充满外展隙 ，与邻牙龈乳 头相一致；4为龈乳头增生并部分覆盖牙冠 。
2 结 果
19例患者Ⅰ期手术创口均愈合良好 ，无明显感染症状发生。患者拆线时无诉明显肿痛难忍，大多表示能接受植牙引起的痛苦 ，有意愿以后再次接受种植牙治疗 。19颗种植体均骨整合成功 ，x线检查无发现透视区存在 ，成功完成上部结构的修复，复查期内无一发生松动脱落，种植体的成功率100％。种植体的完成情况如表1所示 。比较种植体植入前后及复查期问所拍的 x片，发现早期种植体近远中牙槽骨有细微的浅碟型骨吸收，主要发生在种植体修复完成之前。随着随访时间的延长，牙槽骨吸收大多稳定在种植体顶端的第一螺纹处，无发现明显病理性牙槽骨吸收。2例患者出现唇侧龈缘退缩约1-2mm现象，其余种植牙冠牙龈无明 显退缩 ，无一出现金属外露 。随访期内有一位患者出现牙龈炎，探诊牙周出血，经口腔卫生宣教及牙周基础治疗后症状消失。19例患者有15例牙龈乳头指数得分为 3，牙龈乳头的外形与临近天然牙的 龈乳头基本配合对称，其余4例患者牙龈乳头指数得分为 2，无一例患者出现严重的”黑三角”现象。
3 讨 论
即刻种植有利于减少拔牙创牙槽骨的吸收已经得到广泛的动物实验和临床研究的证实但常 规的即刻种植常采用翻瓣埋植式的种植体植入方式，需滑行唇侧的粘骨膜向腭侧以关闭拔牙创 口。 这使得拔牙创唇侧的牙龈形态和临近的天然牙牙龈形态不协调，严重的话还可能引起附着龈减少和前庭沟变浅，需在 Ⅱ期手术时进行膜龈手术加以纠正 。有学者报道了采用硬腭结缔组织游离移植 或异体脱细胞真皮基质来关闭即刻种植后的拔牙创口，但要求较高的手术技巧且效果缺乏可保障 性，未得到广泛应用。不翻瓣牙种植技术在延期牙种植中已被证实能够获得可预 期的临床效果， 在种植体一骨结合率方面与传统的翻瓣牙种植手术无统计学意义上的差异；同时，不翻瓣牙种植技术由于保存了缺牙部位唇侧粘骨膜完整的血液供应，在防止唇侧骨板吸收方面比常规的翻瓣手术有优势。在即刻种植中，由于拔牙创唇侧骨板主要是致密的皮质骨，骨内血液供应不良，因而皮质骨板表面粘骨膜的血液供应对唇侧骨板的吸收程度具有 决定意义。不翻瓣牙种植还具有患者术后反应轻、术中出血少、唇颊侧牙龈外形保存完好、使牙种植简单化易被患者接受等方面的优点。
能否将即刻牙种植及不翻瓣牙种植的优点结合在一起以获取它们各自的优点是本临床研究的出发点。研究证实，牙龈结蒂组织能和光滑的纯钛表面产生半桥粒连接，形成良好的牙龈袖口封闭，隔绝口腔内细菌对创口的侵袭。本组病例中，我们拔牙之前采用手术尖刀沿残留牙根的牙周做类似于牙周 龈沟内切 口的环行切口，切除了残余牙根周 围的结合上皮和炎症组织，使得种植体接上愈合基台后能和新鲜的牙龈组织创口紧密接触 ，封闭了细菌对拔牙创的侵袭。我们认为适当直径的愈合基台能够代替软组织起封闭拔牙创的作用。本组病例中无一患者种植后发生严重的感染症状 ，患者术后反应轻， 对牙种植的接受程度高；并且所有的种植体均获得了良好的骨结合，种植修复后美观效果 良好 ，显示不翻瓣即刻种植确实可行，具有即刻种植和不翻瓣牙种植的优点。Schartz曾报道7例拔 牙创骨壁 完好的单牙不翻瓣即刻种植病例 ，获得良好的临床效果。Covani报道了唇侧骨板完全缺失不翻瓣即刻植骨种植及翻瓣即刻植骨种植的对比究，发现不翻瓣即刻植骨种植 骨结合、种植体稳定系数fImplant stability quotient，ISQ)方面和翻瓣即刻植骨种植无统计学的差异，但在诱导生成骨量方面似乎翻瓣植骨种植更好一点。在Covani报道的病例中，其采用的是埋植式的种植体植入方式，种植体植入后拉拢唇侧软组织缝合， 破坏了唇侧粘骨膜的外形，这和我们采用非埋植式的植入方式不同。在我们的病例中，存在着拔牙创唇侧骨板下方缺失的患者，但拔牙创口顶端的骨皮质均保存良好。对于拔牙创唇侧骨板顶端骨缺失的患者，我们认为较好还是采用翻瓣植入的手术方式，这有利于诱导生成更多的骨量补偿缺失的唇侧骨板。
美学是前牙种植成功的最重要评价方面之 。医乍和患者均在追寻较好的前牙种植美学。本研究病例中 ，有15例患者的牙龈乳头指数获得了3分，有4例获得了2分，显示了不翻瓣即刻种植在牙龈乳头保存面良好的效果。这和拔牙创近远中天然牙牙龈乳头处牙槽骨高度的完好保存有密切的关系。对比种植体植入当天、印模前以及复查期内的的牙片，我们发现，尽管早期种植体的近远中牙槽骨发生了浅蝶形的骨吸收，但复查期内临近天然牙临面的牙惜骨高度并末发生明显的吸收。这和术中末翻瓣破坏临牙牙龈乳头的血供和形态订关。研究发现，单牙种植近远中牙龈乳头的高度取决于牙临面牙槽骨的高度，而非种植体近远中牙槽骨的高度。
不翻瓣即刻种植的一个难点是种植体植入后顶端边缘位置的确定。患牙拔出后，无论翻瓣与含，拔牙创唇侧薄弱的骨板均会发生或多或少的生理性吸收，吸收量的多少在种植体植入时无法精确的判断。这为种植体骨整合后顶端位于骨面上方还是下方提供了不确定因素。种植体植入过深势必引起后期腐侧骨板的吸收，导致唇侧牙龈发生退缩，牙龈弧度与临牙不协调；种植体植入过浅，则后期有可能出l现金属暴露问题。本研究中 有2例患者出现唇侧牙龈弧度过高的现象，可能于种植体植入过深或偏唇侧有关。具有平台迁移概念的种植体可植入骨内更深的位置而不引起唇侧骨板的明显吸收，似乎存不翻瓣即刻牙种植中具有一定的优势。本研究中植入Bicon种植体的病例均获得优良的种植美学效果，无一出现牙龈退缩的现象。
根据大多数即刻种植文献的报道，当拔牙创骨壁和种植体之间的间隙大于lmm时，应在间隙内植入人工骨粉。本研究中，为防止种植体直径过大引起唇侧骨板的吸收，我们选择种植体的直径，使种植体植入后与唇侧骨板之间的距离在1—2mm之间，但未植入骨粉或覆盖可吸收胶原膜结果显示种植体骨结合良好，牙周结蒂组织并未长入间隙内影响种植体的骨结合。这可能和手术过程中促使种植体周围拥有良好的血凝块有关。我们在种植体植入后轻轻搔刮拔牙创周围的软组织，使拔牙创内充满血液；如患者拔牙创内及周围软组织无足够的血渗出，则术中抽取患者手臂静脉血2ml，注射于拔牙创内，务必使拔牙创间隙内充满良好的血凝块。我们认为良好的血凝块及适当直径的愈合基台能有效的阻挡拔牙创周围软组织向拔牙刨内的渗透生长。修复前X片检查显示种植体周围无透射阴影的存在，证实了这种方法的可行性。综上所述， 不翻瓣即刻种植只要掌握好适应症，短期可获得有保障性的种植美学效果，长期临床效果还有待进一步观察。
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