【摘要】目的：观察评估钛膜、Bio-oss骨粉引导种植体周围骨缺损骨组织再生的疗效。方法：选择种植区牙槽骨存在骨缺损的患者12例及即刻种植需引导骨再生的患者13例。植入种植体后，在骨缺损处植入自体骨与等量Bio-oss骨粉1：1，覆盖钛膜。术后1、2、3、4月进行X光检查及临床检查。二期手术时，取出钛膜，转移模型，进行金属烤瓷全冠修复或固定桥修复。半年后进行回访。结果：所有病历均未发现软组织瓣裂开、膜暴露、膜塌陷、膜移位及感染等并发症。只有1例因膜覆盖不够充分，新生骨组织量较少，其余病历骨缺损处均有大量骨组织生成，这些种植体都可作为修复基牙，可较好地恢复咀嚼功能。结论：钛膜、Bio-oss骨粉有良好的生物相容性，可以有效引导骨组织再生。
       上海九院赖红昌表示，种植成功要求种植床必须有一定的骨量保证。但往往术前检查，大多数种植区的牙槽骨局部存在着骨缺损。如：种植体颈部裂开性骨缺损、种植体颈周杯状骨吸收、种植体根方穿孔性骨缺损等等。针对这些骨量不足的病例，采用引导骨再生技术来克服骨缺陷，并取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 实验仪器和材料
       种植体（Friadent、Germarny）、Bio-oss骨粉（Osteohealth Co,Switzerland）、纯钛膜、钛钉
1.2 临床步骤
1.2.1 病历选择：收集2000～2001年期间某院种植科就诊的患者25例32枚种植体，男性14例，女性11例。种植术区存在骨缺损12例18枚种植体，即刻种植13例14枚，其中前牙残根5例，前磨牙残冠、残根4例，磨牙残根2例，磨牙冠根纵裂1例，另外1例2枚为曾在他院BAM种植修复后，因种植体颈部折断而置留于牙槽骨的即刻种植。患者年龄18～63岁。具体情况见下表：  
1.2.2 种植过程：常规消毒、铺巾，翻开粘骨膜瓣，即刻种植时，先拔除患牙，搔刮拔牙窝，刮净肉芽组织，洗必太反复冲洗，然后制备种植窝，必要时采用骨扩张术、或骨挤压术，植入种植体后，种植体周围骨缺损处植入自体骨：人工骨粉=1：1，并覆盖钛膜，钛钉固定。
1.2.3 二期修复：二期手术时，取出钛膜、钛钉，种植体水平转移模型，模型上选基台，技工室制作金属烤瓷全冠或固定桥，完成种植修复。
1.2.4 随访：患者在种植修复6个月、1年后进行临床、X线检查。
2 结果
2.1  25例中，除1例出现并发症外，其余骨缺损处都有大量新骨生成。失败的原因是膜覆盖不够充分，骨缺损处有纤维组织长入，但仍可作为种植修复基牙。另24例病历临床检查，龈组织未见红肿，无移位、塌陷，临时义齿下方的软组织无膜暴露。X线检查：1个月时，种植体周骨缺损区有新生骨覆盖，可分辨出Bio-oss颗粒。2个月时，骨缺损区新生的骨量较1个月明显增加。4个月时，种植体骨缺损区为新生骨覆盖，其骨小梁排列方向与缺损区周围骨基本一致，密度与缺损区周围骨接近。
2.2 基牙复查
       戴用种植修复义齿6个月后，种植体周围的软组织未见异常，X线检查，种植体颈部的骨组织未见明显吸收。修复体可行使较好的咀嚼功能。
3 讨论
3.1 引导骨再生在临床应用中存在的几个问题
       1）软组织瓣裂开、膜暴露及感染
       软组织瓣裂开、膜暴露的发生率与所应用的生物膜的类型有关。赖红昌教授表示，生物不可降解膜由于其具有强度高，不易成形的特点，故这些生物膜较难为粘骨膜瓣提供附着固位，因此，软组织瓣裂开率高于可吸收性膜。虽然对于膜暴露率的报导不一，大多数学者认为膜暴露率为12-16%。在本研究中，由于我们在手术时，从手术操作的各个步骤注意采用了一些外科技巧，如：手术切口远离生物膜区；软组织瓣在充分松弛、无张力下一期关闭及缝合；术后采用抗菌素、洗必太。故无1例发生软组织瓣裂开、膜暴露及感染这些并发症，只有1例由于膜覆盖不够充分，使结缔组织长入骨缺损中，膜下方的新生骨组织量较少。从这点上来分析，也说明了这一问题，外科手术技巧对于预防软组织并发症的重要性。一些资料表明：拔牙即刻种植，由于软组织瓣的张力较大，软组织瓣裂开及膜暴露率较高。赖红昌教授认为只要掌握适宜的手术操作技巧，就可以减少软组织并发症的发病率。
       2）膜在体内置留时间
       赖红昌教授认为，膜在体内置留时间应不少于8周。一般情况下，对于上颌骨的骨缺损再生修复至少要有6个月无干扰愈合期，过早取出膜，可使新骨生成量减少。Gotfredsen等分析了膜暴露的时间多发生在术后2～4周，因为生物膜往往干扰并妨碍软组织瓣附丽于骨面上。赖红昌教授认为对于软组织瓣裂开、膜暴露而无感染情况下，膜至少维持到术后6周取出，但对于有感染症状的膜则应立即取出。在本研究中，由于没有发生这些软组织的并发症，故在二期手术时才取出钛膜，使骨缺损的新骨充满骨缺损区。
3.2  GBR技术目前存在哪些争议问题？
       1）GBR用于种植体周围炎的治疗
       自从GBR引进种植领域，使适应症范围扩大，因为它可以解决因骨量不足而不能植入这一难题。对于存在骨吸收的种植体周围炎来讲，虽然它可以作为一种治疗手段，但由于缺乏大量病历研究及长期临床观察，故研究较少，且争议较大。赖红昌教授指出，难点在于如何在骨吸收缺损区与种植体表面之间再次形成骨结合？Francisco等通过在狗的下颌双尖牙诱导的钛种植体周围炎的骨缺损模型，他们采用人工骨粉及可吸收性膜来引导骨组织再生，5个月观察，虽有一定量的新骨生成，但与对照组相比无统计学意义。继而又有一些学者也证实GBR对于治疗种植体周围炎无明显效果。但一部分学者支持GBR有治疗意义。Goldman报导了一例临床病历，患者左侧的下颌磨牙、前磨牙植入Screw-Vent种植体，患者7个月复诊时发现位于前磨牙的种植体周围有一瘘管，X线检查：种植体周围存在3个骨壁缺损，采用ePIFE膜覆盖骨缺损处，6周后取出生物膜，5个月有大量骨生成，种植体又可作为修复基牙。另外，Hurzeler,Hamnerle等也持肯定的观点。在临床中，我们曾发现1例发生种植体周围炎的病历，X线检查，种植体颈部见骨吸收，从上颌结节取自体骨，然后采用钛膜覆盖缺损表面来引导骨再生，因观察时间较短，结果将在以后的有关文章中体现。
       2）理想的生物膜及骨代用品有待问世
       赖红昌教授介绍，虽然生物膜已被大量应用于临床，不可吸收性膜与可吸收膜相比，它的缺点是：不可吸收性膜在体内不能自行降解，需二次手术去除；且易导致软组织瓣裂开、膜早期暴露，影响新骨生成量。但可吸收性膜的价格比较昂贵，并且可吸收性生物膜的吸收速度能否满足不同类型骨缺损再生修复的要求？膜代谢的中间产物和最终产物对骨再生有何影响？另外，在临床应用中发现，一些同分异构的骨代用品在体内需较长时间的吸收，骨愈合期较长，骨代用品吸收太慢，这些特性是否会影响种植体骨整合长期的成功性？这些都有待于进一步研究。
       相信随着GBR技术的研究，理想生物膜及骨代用品的问世，必将大大推动种植临床的应用和发展。