【摘要】 上颌窦内提升术有效的解决了上颌后牙区骨高度不足、易穿透上颌窦导致种植失败的问题。根据是否植骨，上颌窦内提升术可分为上颌窦内提升植骨术和单纯上颌窦内提升术。本文就单纯上颌窦内提升术的临床适应症、成功率、种植体周围骨改建情况以及影像学检查的研究进展进行综述。
       上颌后牙缺失后，由于牙槽骨吸收，上颌窦的气腔化增大，给种植修复带来很大困难。研究表明，上颌窦提升术不仅可以有效解决这一问题，还可以取得理想的成功率。与Tatum提出的上颌窦开窗植骨术相比，Summers提出的上颌窦内提升术具有手术创伤小、术后并发症少、能缩短治疗时间、费用低等优点。因此，近年来上颌窦内提升术已经越来越受临床医师的重视和欢迎。
       上颌窦内提升术是指经牙槽嵴顶入路，用先锋钻定位，逐级备洞至离上颌窦底约2 mm的距离，用冲顶器或骨挤压器使窦底骨产生骨折，从而抬起上颌窦底。根据上颌后牙区的可用牙槽骨高度不同，相应填入或不填人植骨材料，分别称为上颌窦内提升植骨术和单纯上颌窦内提升术。本文就单纯上颌窦内提升术的临床适应症、成功率、种植体周围骨改建情况以及影像学检查的研究进展做一综述。
上颌窦内提升术的临床适应症
       上颌后牙缺失区剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)通常是指上颌窦底至牙槽嵴顶之间的距离。1996年，Jensen等提出将RBH分为4类。A类：RBH≥10 mm，可以采用常规的种植方法；B类：7 mm≤RBH≤9 mm，可以采用单纯上颌窦内提升术植入种植体；C类：4≤RBH≤6 mnl，采用上颌窦内提升植骨术植入种植体；D类：RBH<4 mm时，一般采用上颌窦开窗植骨延期种植体植入术。大部分学者认为，如果采用上颌窦内提升并同期植入种植体的最小剩余牙槽骨高度为5 mm，低于此高度将无法保证种植体植入后的初期稳定性，因而采取延期种植。上颌窦内提升术常见的并发症有窦粘膜穿孔、死骨形成和上颌窦炎。若使用自体骨材料，还有可能导致切取相应部位骨的缺损，牙龈或黏膜的感觉缺失。使用植骨材料时，出现上颌窦粘膜穿孔的机率要高于不植骨组，可能是因为在植骨时形状稍微尖刃的移植骨颗粒对粘膜有破坏的倾向。为减少植骨带来的并发症，人们对单纯上颌窦内提升术进行了很多研究。Robert等报道在剩余骨高度范围为1.5～11.2 mm(平均6.3±0.3 mm)的36位患者中使用单纯上颌窦内提升术，同期植入54颗种植体，其1年后的存活率为96％。2009年，Nedir等报道了在平均RBH为3.2mm的上颌后牙区，同样采用单纯上颌窦内提升术同期植入短种植体，术后随访1年，发现种植体均获得了较好的初期稳定性并成功负载。因此，随着上颌窦提升技术的不断完善，短种植体的出现以及种植体表面处理的不断改进，在RBH<4 mm的情况下同样可以采用上颌窦提升同期种植体植入术，但由于病例样本量少，观察时间短，其成功率和远期效果还有待进一步证实。
窦底提升幅度
       上颌窦颊侧开窗技术(即上颌窦外提升术)提升上颌窦底，在直视下植骨，骨高度可增加10～12 mm。上颌窦内提升术的提升幅度则比较有限。通常种植体植入后初期稳定所需的深度大于6mm较为理想，种植体超出上颌窦底的幅度应控制在4～5 mm ，若提升幅度>5 mm ，上颌窦黏膜撕裂风险明显增加，提升区骨质形成不佳，行使功能后也易导致种植体早期失败 。邱立新等对122例上颌后牙缺失患者采用冲压法提升上颌窦底，不使用植骨材料，窦底提升幅度为2～5mm，所有种植体均发生了有效骨结合。Nedir等采用单纯上颌窦内提升术同期植入25颗ITI种植体，最大幅度提升达7 mm，最后也达到了很好的初期稳定性，1年后均成功负载。Winter等提出的经牙槽嵴顶上颌窦底开窗术(Sinus/alveolar crest tenting，SACT)是单纯上颌窦内提升术的另一种形式，当上颌窦底骨很薄(RBH小于3 mm)时，从腭侧切开，向颊侧翻起部分黏膜瓣，剩余部分黏膜和骨膜，用钻在牙槽嵴顶做一矩形窗口，深度为0．5～1．5mm，宽度比预期植入种植体的直径小2 mm，然后用骨凿轻轻敲击使骨块游离，仔细剥离窦底黏膜，将骨块和黏膜一同提升至需要的高度，随后植人种植体。采用此术式植入20颗种植体，最高提升幅度可达9 mm，负载一年后存活率为90％。这种手术方式由于提升幅度较大，并且没有植入任何植骨材料，种植体的初期稳定性很难得到保证，目前在国内还没有被应用于临床，需要有更多的病例报道和更长的时间观察研究。
成功率
       上颌窦内提升术自开展以来，不管是否使用植骨材料，均可以获得较高的成功率，而且两者没有明显的差异。Winter等采用上颌窦底局部处理技术(1ocalized management of the sinus floor，LMSF)在RBH≤4 mm(平均仅为2.87 mm)的上颌后牙区植入58颗种植体，也达到了较高的成功率(91％)。Nedir等对17名患者平均剩余骨高度为5．3 4±2．3 mm的上颌后牙区采用单纯上颌窦内提升术，观察3年后，所有的种植体均成功负载，成功率为100％。使用植骨材料时，上颌窦内提升植骨术种植体功能性负载4.5年后的成功率为99％。可见上颌窦内提升植骨术与单纯上颌窦内提升术在种植成功率上并没有太大区别。Pjetursson等也证明了此观点，同时提出种植体的成功率与种植体长度及种植前剩余牙槽骨高度密切相关。因此，目前的大多数观点还是认为在上颌后牙区剩余牙槽骨高度不足，实行上颌窦内提升术时，如果能保证较好的初期稳定性和成功率，可以考虑不使用植骨材料。
植体周围骨改建情况
       关于单纯上颌窦内提升术后种植体根尖及周围是否有新骨形成的报道并不多，仅有报道显示单纯上颌窦内提升术后种植体周围骨高度可增加3～4 mm。邱立新等采用单纯上颌窦内提升术同期植入157颗种植体，提升最大幅度为5mm，所有种植体均形成有效骨结合，种植前和种植修复后X线片对比发现，上颌窦底提升幅度为2～3 mm者，进入窦内的种植体周围被新生骨组织所包绕，种植体周围无阴影，种植体区窦底平坦连续；提升幅度大于3 mm者，上颌窦内的种植体仅部分被新生骨包绕，种植体区窦底形状似帐篷状。Nedir等的临床研究表明，采用单纯上颌窦内提升术将上颌窦底抬高2～6 mm(平均4.9 mm)，种植体负载1年后上颌窦内新骨形成为2.5±1.2 mm，3年后为3.1±1.5 mm，表明随着时间的推移新骨形成量增加 。通过组内对比还发现种植体突出上颌窦内的长度越长，新骨形成量越多，而当种植前剩余牙槽骨高度较低时，窦内种植体周围新骨形成量反而越多，其具体原因尚不清楚，有待研究。
锥束CT在上颌窦提升术中的应用
       上世纪九十年代有意大利和日本学者分别独立研发的锥束CT(Cone Beam Computed Tomography，CBCT)，是一个基于锥形射线，专门针对牙弓、颌面部形态的计算机化断层摄影技术 ，其重建后的图像可以经过矢状面、冠状面、曲面、3D等任意方位的处理。与传统的螺旋CT相比，锥束CT具有照射剂量低，各向同性、图像分辨率高、价格低廉、操作简单、费用低等很多优点，目前在临床的应用越来越广泛，并成为口腔放射学及相关学科的研究热点。
       此外，锥束CT各向同性，同步显示骨结构各个层面的三视图像，可以随意翻阅轴位、全景及侧断层各层面的骨结构，从不同视角观察同一解剖位结构，以上种种优势，适合上颌窦提升术的术前检查。锥束CT影像能立体反映上颌窦形态学 ，准确测量牙槽嵴顶到上颌窦底的距离，牙槽骨颊腭向宽度，上颌窦内分隔情况，上颌窦外侧壁的厚度，牙槽骨内的病变，牙槽骨的密度；在软组织方面，还可以反映上颌窦粘膜情况，上颌窦内的病变以及骨壁血管情况，这是根尖片、全景片等口腔常规X线检查手段无法达到的。术者可以根据以上各项指标确定手术方式和评估难易程度，并在术中指导各个上颌窦提升术的手术流程，提高上颌窦提升种植术的成功率。由于上颌窦复杂的立体解剖结构，行高分辨的锥束CT检查是非常必要的，目前国内外很多医院已经或正在计划使用中，由于其费用相对于口腔x线曲面体层摄影高，在国内的普及还需要一段时间。然而，利用锥束CT制定和评估治疗计划，能够减少种植手术的风险，其应用前景广阔。
       上颌后牙区是骨密度最低的种植区域，也是种植失败率最高的区域，使用植骨材料后更可能增加感染的风险和上颌窦黏膜的穿孑L率。单纯上颌窦内提升术减少了植骨材料的植入，同时也减少了并发症。因此，随着短种植体的应用和技术的改进，当上颌后牙缺失区剩余牙槽骨高度不足时，单纯上颌窦内提升术将会成为优选术式，但其远期效果和成功率还有待进一步研究。