【摘要】 目的：观察上颌前牙区牙槽骨严重吸收患者在行鼻底骨移植同时植入种植体后的临床效果。方法：对5例上前牙缺失、牙槽骨高度在5～7mm的病例行鼻底提升，植入自体块状骨和Bio-Oss混合物，同时植入20颗种植体。9～12个月后修复。结果：于术后9～12个月完成义齿修复，追踪8个月以上，无种植体松动。X线片检查种植体骨结合良好。鼻腔区无并发症。结论：鼻底提升骨移植同期植入种植体，解决了上颌前牙区牙槽骨严重吸收患者的修复难题，短期效果良好。长期效果有待观察。
自从骨结合种植体应用于无牙颌的修复治疗后，严重吸收牙槽骨的修复效果取得了明显的提高，但是在上颌骨靠近上颌窦及鼻底的位置，由于牙槽骨的严重吸收使骨质变得菲薄，从而造成种植困难。
自2000年起通过临床尝试，对上颌前牙区牙槽骨严重吸收的病例，在行鼻底骨移植的同时植入种植体。现就其临床应用及放射检查情况作一总结和分析。
1材料与方法
1.1 病例选择
要求患者不吸烟，种植区骨质良好、无感染，能较好地理解及执行医生的医嘱。
2000～2003年广东省口腔医院共接诊5例上颌前牙区牙槽骨严重吸收的患者，上颌前牙区剩余牙槽骨高度为5～7mm，笔者对该5例患者在行鼻底骨移植同时各植入4颗种植体。
1.2材料
本研究采用种植系统：Frialit-2种植系统(Friadent Inc，德国)，TPS界面(titanium plasma—sprayed)，阶梯螺纹状；Xive种植系统(Friadent Inc，德国)，TPS界面，螺纹柱状；ITl种植系统(Sraumann，瑞士)，SLA界面(sand—blasted，large grit acid—etched)，螺纹柱状。
1.3方法
术前拍X线全景片和X线矢面断层片，以确定牙槽骨质量、高度及宽度，并在X线片上初步确定种植体植入位置。
术前ld给与预防性口服抗生素。
(1)麻醉：通常行双侧眶下神经阻滞麻醉，为减少术中出血，于切口周围组织内注射少许麻醉剂。麻药采用碧兰麻。
(2)切口：自尖牙区至另一侧尖牙区的牙槽嵴黏膜作切口，翻开黏骨膜瓣暴露上颌剩余牙槽嵴和梨状孔，仔细剥离鼻底和近远中骨嵴的鼻黏膜，保持黏膜的完整性，然后用咬骨钳咬去梨状孔的唇嵴至鼻底部刚好能容纳移植骨的厚度。置入明胶海绵。
(3)取骨：碧兰麻局麻下在下颌尖牙区前庭沟切开．翻开黏骨膜瓣，在颏部中央嵴两侧以直径10mm空心钻取骨。将获取骨块制成直径小于2mm之碎骨块．与Bio-Oss以1：1混合待用。
(4)种植体植入：抬高鼻黏膜，取出明胶海绵，按术前确定位置或外科模板植入相应数量的种植体，植入过程注意保护鼻黏膜。植入骨混合物。必要时覆盖Bio-Gide膜，关闭术创。
术后连续服用抗生素6～12d，使用氯已定漱口水12d。注意预防感冒，禁止擤鼻涕。
根据骨质密度，9～12个月后装入永久修复体。再拍X线片，定期复查。
1.4效果评价
于术后第7天、3个月、6个月，以及每6个月定期拍摄X线全景片，检查种植体周有无阴影，种植体周牙槽骨吸收情况。分析X线全景片，选择种植体近中或远中，以牙槽骨丧失多者为测量点。通过参照种植体的实际长度，计算X线全景片的放大率。每张全景片由同一医生测量3次，取平均值。随访8～26个月。种植成功标准参照Albrektsson等制定的标准。
2结果
本组5例病例，在行鼻底骨移植同时各植入4颗种植体，共植入种植体20颗，观察期内全部成功，无1例出现鼻腔通气阻塞、鼻腔异物感等症状，详见表1。20颗种植体修复完成后观察8～26个月。以植入时种植体顶为基线(Baseline)，20颗种植体前6个月平均边缘骨丧失（the average marginal bone loss)1.02mm。追踪期内，20颗种植体平均累积骨丧失(the accumulated mean bone loss)1.51mm。
 
 

3讨论
上颌前牙区牙槽骨严重吸收的患者由于解剖结构的制约，常规植入种植体比较困难。这些解剖结构包括切牙孔和鼻腔。有学者测定梨状孔的大小,从中隔到梨状孔最外侧区(或内外侧)近远中宽度通常约为lOmm。而梨状孔的前方和侧面骨嵴开口处形成一堤状，鼻底上方和梨状孑L侧壁的内方有一薄骨唇仅几毫米厚。另一重要解剖标志是下鼻甲。下鼻甲水平与鼻底间一般有5～9mm的间隙。正颌外科Le Fort I型高位成型术的临床经验表明，上颌骨后移对鼻道通气无严重影响，在某些情况下，下鼻甲可能阻碍上颌骨后移，而下鼻甲切除术后并无严重并发症。这为临床上行鼻底提升骨移植提供了依据。Higuchi于1986年首先将块状骨移植到鼻底部并同期行种植体植入取得了成功。
鼻底骨移植同时植入种植体，首先要考虑的是种植体的初期稳定性。种植体的初期稳定性取决于牙槽骨质量以及术者的手术技巧及种植体的形状。通常上颌窦提升术后即刻植入种植体的病例，要求上颌窦底骨高度不少于4～5ram。同样，上颌前牙区牙槽骨严重吸收患者在行鼻底骨移植同时植入种植体时，要求剩余骨高度也不少于5-7mm，这是种植体获得初期稳定性的基本条件。此外，作者在选择种植体时，还考虑到种植体的微观锁结作用(microinterlock)(如，TPS、SIA、HA界面)和宏观锁结作用(macrointerlock)(如螺纹状设计)阶1，本组病例选择种植体均为螺纹状．TPS或SL～界面。主要是考虑到为了获得较好的种植体早期稳定性。
在上颌窦提升术后即刻植入种植体的病例，通常考虑尽量植入较长的种植体M，而鼻底骨移植同时植入种植体时，考虑到过度提升鼻底可能带来阻塞气道的潜在风险，笔者在临床上将鼻底提升高度控制在7ram以内。本组4例病例，无1例出现鼻腔气道阻塞、鼻腔异物感等症状。至于鼻底提升的极限是多少，目前并无统一的标准，这也是鼻底提升的最大风险。笔者遇到过1例外院种植病例．该病例上颌前牙区剩余牙槽骨高度为7mm，术者未行鼻底提升，直接植入12mm种植体2颗，种植体进入鼻腔，骨内段骨结合良好，完成修复后，患者长期有鼻痒、鼻塞，似感冒症状。后取出种植体，症状消失。因此．笔者建议对上颌前牙区剩余牙槽骨高度特低的病例，应考虑采用自体髂骨等上置法植骨(Onlay bone graft)。目前，上置法植骨已是一项非常成熟的种植外科技术，只是技术要求较高，手术创伤较大，术区并发症较高。对部分病例，可以联合采用鼻底提升和上置法植骨技术以减少鼻底提升和上置法植骨的高度。
鼻底提升同期植人种植体的修复时机的选择，主要参照上颌窦提升同期种植体植入术，一般在术后9个月[7,sI．并给于2。3个月的渐进负重(progress-sive loading)，以利于人工骨的改建。本组病例中，笔者并未给于2～3个月的渐进负重，而是将愈合时间延长．在术后9～12个月直接采用金属烤瓷修复。
赖红昌教授认为，对上颌前牙区牙槽骨严重吸收的病例，鼻底骨移植同期种植体植入是一种可供选择的技术。对某些简单的上置法植骨技术无法提供足够的骨高度，而又无需过度提升鼻底的病例，可考虑采用鼻底提升植骨同期种植体植入术。鼻底提升骨移植同期种植技术风险不大，手术操作简单，临床效果肯定。