【摘要】目的：评价上颌前牙即刻种植即刻修复的临床美学效果。方法：临床选择26例上前牙残根患者，在拔牙后即刻植入xive种植体26枚，同时接入基台行复合树脂临时冠／桥修复，6个月后，行永久性修复。种植后嘱患者按期复查，评价应用效果。结果：种植牙修复后咀嚼功能恢复良好，种植体周围软组织健康美观。修复体单冠和修复基台的接缝位于龈下，种植牙给人以从龈下长出来的视觉效果。24名患者对修复体及其临床应用效果和美观效果都评价为满意，1枚种植体发生周围炎，1颗烤瓷冠崩瓷。满意度为92.31％。结论：xive种植体在上颌前牙缺失即刻种植即刻修复中能够获得满意的临床效果。但要注意种植中软、硬组织和修复体的美学处理。
       权威种植牙教授赖红昌介绍，上颌前牙对面部外观和语音功能影响大，上前牙缺损患者要求修复的愿望迫切。采用即刻种植技术即刻修复缺失的上颌切牙，可以即刻恢复美观，行使功能，同时减少了延期修复导致的牙周软硬组织吸收，避免磨切邻牙，特别适合缺隙两侧邻牙活力正常、形态结构好、色泽美观的患者。赖红昌医师谈到，随着种植技术的广泛应用，人们开始关注种植修复的美学问题，尤其是上颌前牙种植的美学修复问题。近年来，参照国内外学者的研究结果，结合临床实际工作经验，采用Xive种植体即刻修复各种原因导致的上颌前牙根折、残根，在种植与修复过程中注重软、硬组织和修复体的美学处理，取得满意的效果，现报道如下：
1 材料和方法
1.1 病例选择
       2003年1月至2007年12月选择26例上颌前牙单个牙齿损坏不能保留的患者，其中男16例，女10例，平均年龄32.5岁，其中中切牙18枚，侧切牙8枚。纳入标准：①拟拔除患牙周骨质良好、无明显感染、拔牙后拔牙窝唇舌侧骨壁完整。②患牙的牙龈外形丰满，与邻牙龈缘连续一致。③损坏牙区骨量>3.4×11mm。患者被告知种植手术和修复过程以及可能发生的并发症，术前签订种植修复同意书。患者身体状况良好，有良好的口腔卫生习惯。
1.2材料
       采用Xive种植系统(Friadent,Mannhein,Germany)手术及修复工具，FRIOS种植机及时20:l减速手机：Xive种植体及相匹配的基台，TPS界面，Bio-OSS人工骨，Bio-gide可吸收膜。牙刷膜分离器田riadent,Germany)。真空热压成型机cvacuum Former,Uhradent Products.1nc,UT,美国)；透明成型片(Soft-Tray sheet,Ultradent Products.Inc,UT,美国)；铸型用树脂(PattemResin,GC Corporation,TOKYO,日本)。
1.3治疗方法
    1.3.1口腔常规检查：观察上颌前牙残根处牙槽骨丰满度，有无明显的骨缺损、骨病变，预期种植体周围软组织高度和形态。拍摄曲面断层片，制取研究模型，排牙制作外科膜板，确定牙槽骨密度，高度及宽度，初步确定种植体植入位置，选择种植体适当直径和长度。
    1.3.2微创拔牙：利用牙周膜分离器及常规外科拔牙技术小心拔除患牙，保持骨壁完整，并清除炎症肉芽组织，生理盐水冲洗拔牙窝，小心的提起粘骨膜瓣观察颊侧骨板的完整性及其厚度。
    1.3.3种植体植入：在拔牙窝处略偏舌测制备种植窝，视牙槽骨高度和宽度选择合适尺寸的种植体植入(长度11-15 mm。直径3.4-4.5mm)。赖红昌医师要求种植体长度至少超过拔牙窝高度3.0～5.0mm，种植体上口低于牙槽嵴顶0.5-1.0 mm，唇、舌侧各保留至少1.0mm宽骨壁。检查种植体初期稳定性良好后，安装牙龈愈合基台。13例患者因牙槽窝较大，种植体钉洞预备后种植体上段与牙槽突之间有间隙，将自体骨加Bio-Oss人工骨在种植体上段与周围牙槽突间隙处填塞，其中5例患者应用Bio-Guide生物隔膜覆盖种植体上口及移植骨表面。
    1.3.4临时冠修复：根据缺牙区的近远中、唇舌侧位置及邻牙大小磨改即刻种植专用基台，戴入基台，制作树脂临时冠。调合，使其在正中咬合及非正中咬合时均无咬合接触。拉拢缝合临时冠近远中伤口。术后常规使用抗生素，1周后拆线，拆线后1周可见愈合基台周围有良好并紧密的牙龈包绕。
    1.3.5永久冠修复：4-6个月骨愈合完成后烤瓷冠修复。
    1.3.6复查观察指标包括：种植牙稳定性，位置、形态和颜色协调性。种植体周围软组织健康情况，美观效果，包括色泽、厚度，附丽高度和边缘弧度、患者对修复体的满意度、咬合情况、咀嚼效能。
2 结果
       12个月复查时，26枚种植体中25枚周围软组织健康，色泽正常。种植牙稳定，螺钉不松动。1例患者出现种植体周围炎，探诊出血。l颗烤瓷冠崩瓷。3枚种植牙周围软组织附丽较高。24名患者对修复体及其临床应用效果和美观效果都评价为满意，满意度为92.31％。详见表1。 3 讨论
3.1即刻种植的优点
       赖红昌医师介绍，与传统的延期种植技术相比，即刻种植有以下的优点：
       (1)能减少手术次数，缩短等待修复的时间，尽早恢复口腔咀嚼功能；(2)拔牙窝使确定种植位置和角度更简单，种植体的位置方向更接近自然牙列，更符合生物力学要求，达到理想的解剖位置。(3)即刻种植的种植体周围骨愈合牙槽窝愈合同时进行，减少牙槽嵴吸收，有效保存牙槽嵴形态。(4)减少了软组织的吸收，可有效避免义齿与邻牙接触点下方牙龈乳头退缩产生“黑三角”现象，牙龈形态自然、逼真、美学效果更佳。(5)因种植修复期间患者面部美观不受影响使患者更易接受。赖红昌医师提到，因上颌前牙拔除后牙槽嵴高度和宽度吸收尤其明显，因此在上颌前牙区更适合即刻种植。
3.2微创拔牙技术要点
       微创拔牙有利于保存牙槽骨特别是唇颊侧骨壁，减少植骨量，提高种植成功率。临床中发现，对大部分病例，常规拔牙法即可轻易拔出患牙。赖红昌医师建议，对可能引起牙槽窝损伤的，可使用牙周膜分离器。使用时，牙周膜分离器紧贴作用于牙周膜间隙，尽量深入，直到牙根松动。拔牙后，唇舌侧骨板厚度小于1.5mm时，笔者采用加深不扩大种植窝，若骨板厚度大于1.5mm，则采用扩大与加深种植窝同时进行。
3.3即刻种植手术操作要点
       前牙的种植治疗，要精确的把握种植的位置，才能取得良好的美观效果。术前应制取模型进行修复方案的设计，制作手术外科模版。赖红昌医师表示种植体的位置应由修复体的位置决定。植入的种植体较好与未来人工牙冠长轴一致，避免种植在两颗人工牙之间的邻间隙处，种植体不能过于偏唇颊侧或舌腭侧。因此，必须正确设计近远中向和颊舌向的位置。用手术模板指导种植体植入，术中可以调整种植体植入的方向和角度，同时，尽可能植入主承力区略偏腭侧。为了补偿创伤引起的骨吸收及终义齿修复时能够获得足够的软组织和挤压牙龈乳头形式，种植体植入后应低于牙槽嵴项0.5～1.0mm，与邻牙颊侧边缘骨不少于3mm，与邻牙间的骨的宽度至少为2mm，但不宜过深，以免阻碍转移体就位及临时基台接入。临床操作时在种植方向上容易出现过度唇倾的问题，以后就会出现修复体唇侧龈缘高于邻牙，同时使种植体肩台部位的组织变薄，导致种植体周围组织在愈合和负载过程中容易发生生理性吸收，影响美观和长期成功率。赖红昌医师强调，对于种植体和唇侧骨壁之间缺隙大于lmm时，必须采用GBR技术，小于Imm骨缺损，12周内可完全修复。某科室种植多年来经验表明，骨开窗、骨开裂、一侧骨壁缺损的情况，只要仔细操作，选用合适的种植体型号，就可获得良好的初期稳定性。辅以人工骨或自体骨移植，可纠正骨床的高度和宽度，提高组织的丰满度，美学效果更加理想，远期成功率也较高。
       在即刻种植修复时，修复体应尽量避免功能性负重(functional immediate loading)，即在前伸和正中合时与对牙完全无接触。
3．4即刻种植技术的软组织处理
       前牙区种植牙颈部软组织的美观效果是修复成功的重要指标。软组织形态、厚薄、附丽高度、颈缘曲线弧度和流畅性对美观有显著影响。制作临时树脂冠，能扩展龈缘袖口，克服因愈合基台所形成的龈缘袖口与天然牙颈部不一致，而导致烤瓷冠修复后牙龈萎缩，“黑三角”等现象发生。暂时冠可以引导软组织形成与邻牙协调一致的外形，从而防止天然牙的牙龈外形与龈乳头改变。赖红昌医师强调，手术过程中要注意避免损伤正常的牙龈乳头。缝合唇侧牙龈乳头时，仅缝合骨膜侧，不穿透全层粘骨膜，可避免拆线后的牙龈乳头缝线压痕，形成良好的美观效果。软组织不足时可使用外科技术重建牙龈组织，利用斜面褥式缝合可在种植体之间获得新生的牙龈乳头。有2例患者种植牙周围软组织的附丽高度较邻牙高，是因为患者残冠为严重龋坏所致，长时间未修复，软、硬组织缺损较多引起。正常情况下，种植体周围软组织呈淡红色。有慢性炎症时呈现暗红色，由于软组织的半透明性，有时金属基台颈部的颜色透出呈现浅灰色。异常的软组织与周围组织形成色差，影响美观。为了使种植牙颈部软组织颜色正常，可以在种植单冠的龈下部分应用牙根色瓷饰面，并给予高度抛光，达到了满意的美观效果。
       本组病例有1颗烤瓷冠崩瓷，主要是患者没有遵守医嘱，咬硬物所致。1例患者种植体周围炎，主要是患者未进行良好的口腔保健。种植体可以用间隙刷或小刷头牙刷进行清洁。但是，仅靠每天刷牙这种机械等的清洁方法，很难彻底清除菌斑，以预防致病菌的增殖，还需要一些添加抗菌药物的牙膏或洁牙产品。通过这种化学性清洗作用，可以抑制菌斑形成，减少致病菌数量，提高刷牙的效率。目前常用的药物有洗必泰、氟化锡及Triclosan，可以对粘性放线菌及变形链球菌等致龋菌有明显的抑制作用。同时，可辅以定期的牙周洁治，并对患者进行口腔健康强化教育，防止种植体周围炎的发生。
       Xive种植体即刻种植即刻修复上颌前牙缺失能够获得满意的临床效果。但要注意种植中软、硬组织和修复体的美学处理。