【摘要】目的：观察总义齿即刻负重种植修复的临床效果，以及应用中的关键问题。方法：3例患者共计30个种植体，即刻负重总义齿修复，观察时间2年。结果：3例患者的种植总义齿修复体临床效果良好，3个病例全部取得成功。结论：选择适当的病例，即刻负重总义齿种植修复可成功应用于临床，近期效果满意。
       种植修复是牙列缺失修复的常见修复方法，主要有半负重（种植+覆盖)和全负重(全种植)修复。权威种植牙医生赖红昌介绍，牙种植修复要求种植体与骨之间形成骨结合界面，获得较高强度的应力传导结构，能支持修复获得的咬合力量后才可进行修复。所以其种植手术是在拔牙后3-6个月，拔牙创愈合，牙槽骨吸收改进趋于稳定、牙槽骨形态良好的情况下进行的；种植体在骨组织中经过3-6个月的无负重愈合后，再行咬合功能的修复。赖红昌医师表示，这种种植修复方法，病人口内无牙时间长达6-12个月，给病人工作和生活造成很大的影响。
       随着种植修复技术的发展和进步，种植后即刻负重以尽快满足患者的生活需要已成为种植医师追求的目标，赖红昌医师提到，有关学者进行了不断的探索，发现即刻负重种植体与延期负重种植体获得的骨愈合效果是一样的。某口腔科对3例无牙合患者进行种植后即刻全负重义齿修复，经过2年的临床观察，效果良好，现报告如下。
1 材料和方法
1.1临床资料
       2006年4月至6月在某口腔医学中心修复种植科就诊，条件合适并愿意接受种植的无牙牙合患者3例(1例全口无牙，1例上半口，1例下半口，30枚种植体，共计修复48个缺牙，在拔牙3个月后进行即刻负重种植总义齿修复。所有患者于术前、术后即刻和1、3、6个月拍摄数字化口腔全景X光片复查，之后每隔6个月拍摄数字化口腔全景X光片观察种植钉在颌骨内的情况，拍片机型的投影条件相同。观察时间2年。
1.2种植材料
       30枚Replace牙种植体(Nobel Biocare USA)，共计修复48个缺牙。
1.3种植方法：
       (1)麻醉：对患者尽量采用阻滞麻醉，上前牙也可采用浸润麻醉，以减少出血。麻醉药品采用复方盐酸阿替卡因注射液(法国赛力特·碧兰公司)。
       (2)定点：口腔内局部2.5％碘酊消毒，根据模型和全景x光片上的设计，用球钻在牙床上根据修复要求，标示处钻出种植钉的位置。
       (3)确定种植钉的方向：先用引导钻直接根据设计的进钻方向钻入7-10毫米，注意各个种植钉的方向基本一致，以利后期修复。
       (4)常规植入种植钉：根据种植钉的大小，用扩孔钻逐级形成种植孔，每次均要求扩孔钻完全就位。用广谱抗菌素液冲洗种植孔，然后在助理或器械护士配合下，常规植入种植钉，并保证植入扭力大于0.35N·m。
1.4修复方法：
       (1)安装上部结构代型：取出种植钉上部结构，常规安装上部结构代型。
       (2)制取硅橡胶印模：根据代型的类型，选择合适的托盘，常规制取双层硅橡胶印模。在硅橡胶固化后，直接或在松开上部结构中央螺丝后取出印模。
       (3)常规安装根代型，在根代型周围常规添加牙龈模型材料，固化后灌注模型。
       (4)用2％吠喃西林溶液漱口，安装牙龈成形器或愈合帽。
       (5)常规转移牙合关系，上牙合架，将牙台记录和模型(牙台架)送义齿加工厂制作义齿。
       (6)常规给予抗菌素3-5天，预约7天复诊戴牙。
       (7)戴牙：先检查种植钉稳固，牙龈组织无明显炎症时，再枪查修复体制作情况，确认种植牙冠(桥)制作无误，常规戴入修复体。预约患者在戴牙后1，3，6个月时复查，以后每隔6个月复查一次。
1．5评价标准：
       参照Albrektsson等种种植义齿成功评价的标准，观测种植体的临床动度、功能恢复、牙龈健康及X线表现， 在3、6、12、24个月时检查种植义齿的临床动度和牙龈健康状态，其结果如下。 2 结果
       3例无牙合患者(1例全口无牙，1例上半口，l例下半口，30颗种植体，共计修复48个缺牙)，在拔牙后3个月进行即刻负重种植总义齿修复(见附表)。经过2年观察，所有患者于术前、术后1、3、6个月拍摄数字化口腔全景X光片复查，之后每隔6个月拍摄数字化口腔全景x光片观察种植钉在颌骨内的情况，拍片机型的投影条件相同。30颗种植体临床检查无松动，牙龈无红肿，修复体咬合功能良好。X线显示种植体颈部在3个月时周围有1-2mm骨吸收，6个月时骨吸收无明显增加，12个月时吸收的骨边缘已有明显骨线形成。
3 讨论
       赖红昌医师认为种植体必须在颌骨中经过3-6个月的无负重愈合后才能进行咬合功能的恢复，这样可以使种植体与骨之间形成骨结合界面，从而获得较高强度的应力传导结构来支持修复后获得的咬合力量。但是，随着种植修复技术的发展和进步，有关学者发现即刻负重种植体和延期负重种植体获得的骨愈合效果是一样的，这就使即刻负重修复有了理论依据。
       有学者认为，在种植手术后1个月内完成上部结构修复的均称为即刻修复，或即刻负重。本文对3例无牙合患者(1例全口无牙，1例上半口，l例下半口)在拔牙后3个月进行即刻负重种植总义齿修复(见附表)，包含30枚种植体，共计修复48个缺牙。经过2年观察，X线显示种植体颈部在3个月时周围有1-2mm骨吸收，6个月时骨吸收无明显增加，12个月时吸收的骨边缘已有明显骨线形成。患者种植修复体咬合功能良好，临床检查时无松动，牙龈无红肿。经过3个病例的详细分析，赖红昌医师认为取得总义齿即刻负重修复成功，以下问题是种植修复的关键。
       1、足够的初期固位力：种植后的病人通常进行即刻修复，要求种植体植入后的初期固位力(扭力)达到0.35N·m，否则不宜进行即刻修复。本研究中，牙种植体植入时，这是最基本的要求。赖红昌医师提到，由于病人年龄均较大，骨质疏松是经常存在的，有些病例可能就难以达要求。如病例2中，初步设计时拟植入8枚种植体，上前牙区和上后牙区各4颗，但在植入种植体时发现病人骨质疏松，即刻改变原来修复设计，在上颌第二双尖牙位置增加1颗种植体，以保证义齿从种植体获得足够的初期固位力，从而保证修复的成功。
       2、咬合设计变化：有研究认为即刻修复的种植体，如果控制咬合，使种植体初期的微动控制在100微米左右，种植体就能获得骨性结合，从而使种植即刻负重成功。对于全口即刻全负重种植修复来说，其咬合设计主要做了以下改变。首先缩短了牙弓长度，只恢复到第一磨牙，这种改变主要是基于减轻病人经济负担的考虑(如病例1)，有时是为了适应口内状况(病例3)，但这种牙弓长度已能满足病人饮食的基本要求。第二个改变是尽量设计为长桥，通常3-6个牙单位比较合适，更长可能会增加技术难度，同时对今后可能出现问题的处理不利。如本研究病例1的下颌修复为左下第一磨牙到右下第一磨牙的长桥，制作桥体时就出现了二次返工。赖红昌医师表示，这种设计改变，可以使每颗种植体在功能活动中的受力减小，而且受力的分布更均匀。
       3、牙龈处理方式：对于全口即刻全负重种植修复来说，进行复杂的牙龈处理是不现实的，病人的身体条件通常不允许医师进行复杂的操作，而且对多数无牙合老人来说，进行复杂的牙龈处理也是没有必要的。在前牙区，由于老人仍有一定的美观性的要求，手术时种植体植入应较深，牙龈成形可采用牙龈成形器完成，义齿制作时要求牙冠的龈缘应紧贴稍深入牙龈下，包括桥体部分的龈缘，以满足老人基本的美观要求。在后牙区，种植体植入可较浅，不进行牙龈成形，直接使用愈合帽；当然种植体植入较深时，也可采用牙龈成形器成形。修复时种植修复体龈缘位于龈上。这样，既减少了种植修复的复杂程度，又便于种植牙周围的清洁。
       总之，全口即刻全负重种植义齿修复在临床上有诸多优点。赖红昌医师表示，这种种植修复方法手术过程简便，不但可以缩短种植修复的疗程，缩短患者无牙的时间，而且使患者避免了第二次手术，从而减轻了患者的经济负担和精神负担，患者易于接受。本研究证实，全口即刻全负重种植义齿修复在临床上是完全可行的，但其长期疗效仍需进一步观察。