《临床口腔种植研究》中文版第2卷•第3期•2017年9月秋季刊正式上线！本期杂志聚焦数字化技术在口腔种植的应用与意义，分别对三维影像检查、手术导板、数字化印模、3D打印、CAD/CAM等热点问题进行论述，共收录文献9篇。今天与大家讨论的是不同组织支持式导板辅助下种植手术精确性的比较：系统性综述和meta分析。更多详情请关注本刊公众号并于微店订阅！

　　近年来，数字化技术在口腔临床实践包括口腔种植中的重要性日益增加。术前设计导板辅助手术已经成为口腔种植领域的常见应用。各类数字化导板与设计软件的出现，为复杂治疗的方案设计、手术操作、修复治疗提供了辅助。目前常见的导板可分为牙支持式、骨支持式和粘膜支持式三类。那么三类导板的精确性是否存在差异呢？在临床应用中又该如何选择导板种类呢？本篇系统性综述和meta分析对此问题进行了统计分析，为不同组织支持式导板的精确度提供了循证依据，也为临床医生选择导板类型提供了一定的参考。

　　

　　辅助手术的数字化导板制作首先是获取患者未来修复体信息，然后通过相关软件整合此信息(Ganz 2015; Tapie et al. 2015)， 最后通过成型系统制造出三维立体蚀刻导板(Rosenfeld et al. 2006 ;Jung et al. 2009)。通过数字化流程有助于减少并发症,如下颌神经管损伤、上颌窦穿孔、骨开窗和开裂等。同时还能简化美学区的修复治疗程序。 (Widman&Bale 2006; Vercruyssen et al. 2008; Jung et al. 2009; Nickenig team al. 2010b)。 

　　

　　目前有三种类型的种植导板，分别为骨支持式、黏膜支持式和牙支持式。骨支持式导板是最先用来治疗无牙颌的导板。其主要优点是能提供较佳的手术视野，能更好的控制种植深度(Rosen- feld et al. 2006; Abboud et al. 2012)。然而，这种类型的导板需要翻瓣来评估下方的骨组织，会增加患者的不适感，而且由于血供的破坏易于导致边缘骨吸收。

　　

　　为了克服这些缺点，引进了不翻瓣微创手术这一概念。此类手术减少了患者的不适感、手术操作时间、术后出血以及愈合时间(Fortin et al. 2006; Azeri & Nikzad 2008; Arisan et al. 2010a)。然而，黏膜支持式导板的稳定和精确受到黏膜弹性(Ersoy et al. 2008; Oman et al. 2009; Vasak et al. 2011)和固位钉的使用的影响 (D’haese et al. 2012; Di Giacometti et al. 2012; Arisan et al. 2010b; Cassetta et al. 2013a,b,c,d,e; Cassette et al. 2013b)。

　　

　　在过去几年中，已有三篇系统性综述(Schneider et al. 2009; Van Assche et al. 2012; Tahmaseb et al. 2014)评价计算机辅助手术的精确性、临床优点、种植体留存率和并发症等。这些系统性综述将不同条件下导板辅助手术中种植体的偏移结果集中在一起，应用场景包括如尸体、实验室或临床等。而且，结果变量通常集中在评价留存率、修复及手术并发症上。目前，仍没有针对于同一临床研究中评价不同组织支持式导板精确度的系统性综述。 因此，本研究的目的在于评价不同组织支持式导板的精确性。研究的关注焦点在于:不同组织支持式导板精确性是否有差异？

　　

　　两位研究人员搜索了PubMed(1972年至2015年1月)和Cochrane中心注册过的试验(中心)(2002年至2015年1月)。为了使评估更精确，纳入的研究结果包括以下几项测量:(i)角度偏离度，(ii)起始点偏移量和(iii)根尖偏移量。 结果 :从1602篇文章中选出符合纳入标准的8篇研究来进行质量分析。其中4项研究(n=599颗种植体)用于最终的meta分析。与牙支持式导板相比，骨支持式导板的偏离更大，包括角度(P<0.001)，起始点(P=0.01)和根尖(P=0.001)。 相反的是，如果仅分析回顾性研究，则在起始点及根尖差异无显著性。黏膜支持式导板相比于骨支持式导板表现出在角度(P=0.02)、起始点(P=0.002)及根尖(P=0.04)偏移的显著减少。而黏膜支持式导板和牙支持式导板结果的差异没有显著性。

　　

　　Meta分析得出的重要结果是:相比于黏膜支持式及牙支持式导板，骨支持式导板精确度最差。有差异的原因可能是计算机辅助手术需要更大范围的翻瓣。因此，由于翻起的组织瓣的影响，导板在口内的再定位可能会更加困难(Lal et al. 2006)。这个问题在今后骨支持式导板精度的提高上需要改善。然而，骨支持式导板仍被建议用于牙槽骨严重吸收的患者，这可以使得术野更加清晰，而且有利于对种植深度的把握(Rosenfeld et al. 2006)。

　　

　　另一方面，meta分析的结果显示牙支持式和黏膜支持式导板在以下各参数上均不存在差异:角度偏移、起始点偏移和根尖偏移。然而，牙支持式导板更加受欢迎，其偏移较少，也可能是由于样本受限导致。虽然不翻瓣手术有很多优点，但是对术者要求更高，需要术者有更多的临床经验。同时这项技术需要至少4.5-5 mm的角化牙龈组织(Flanagan 2007; Rousseau 2010)。同时黏膜的弹性也会影响到导板的就位(Ersoy et al. 2008; Vasak et al. 2011)。有些研究者认为黏膜越厚，导板的精确度降低(Vasak et al. 2011; Dhaese et al. 2012; Ochi et al. 2013)。而局部麻醉造成的黏膜肿胀，也会影响导板的就位(Sun et al. 2013; Verhamme et al. 2013)。

　　

　　 因而，该研究提示临床医生可以优选黏膜支持式或者牙支持式导板进行手术，但需要了解这些导板对累计误差的敏感性，并在每一步操作中都严格控制误差来源。而从研究的角度而言，未来需要更多的随机对照研究来证实本研究的结果，并且进一步确定影响精度的因素来改善计算机辅助手术。

　　

　　本文刊登在《临床口腔种植研究》中文版 2017年9月第2卷 • 第3期：154-162