【摘要】口腔种植体即刻负重在满足适应症条件下已成为一种普遍的手术过程。口腔种植的成功标准在国内外虽已经历了数代变迁，但就即刻负重种植手术术后的临床评价方式仍缺乏统一的标准。为获得满意的种植效果，应及时并定期进行有效的术后评估，对不同的评估结果进行积极的相应临床处理，以提高即刻负重种植体的临床成功率及修复后的效果。本文通过参考相关文献，结合诸多学者的临床经验，从口腔种植评估标准的三个方面(种植体稳定性，修复体功能和修复后美学效果)，对即刻负重种植手术术后的临床评估进行综述。
       赖红昌教授介绍口腔种植修复提倡在种植体植入后应保持3—6个月的无负荷封闭愈合期以促进种植体与骨的骨整合。随着改良的种植体设计，改良的种植体表面及对力学的进一步了解与掌握，使即刻负重这一理念成为可能。研究表明长时间不承受负荷可导致颌骨废用性萎缩，而对新植入的种植体施加的载荷只要控制在一定范围内，即可作为一种生理性刺激促进植入体周围的骨组织改建矿化。国内外文献已将口腔种植体即刻负重在满足适应症条件下作为一种普遍的手术过程进行了广泛的描述。
1 即刻负重的定义
       即刻负重分为功能性负重与非功能性负重两类。
       功能性负重指植入种植体后，72小时内接入临时上部结构，正中颌位时临时义齿与对颌牙存在咬合接触。赖红昌教授表示，该方法主要应用于牙列缺失或多颗牙缺失的种植修复。目的是尽早恢复患者的咀嚼功能。功能性负重不会影响种植体的稳定性，边缘骨水平与种植体周围组织的健康。
       非功能性负重通常是指植入人工牙种植体后，以恢复美观为主要目的过渡义齿在72小时内完成上部结构修复。赖红昌教授表示，临时义齿在牙尖交错牙合位及非正中牙合位时，与对颌牙无咬合接触，待种植体获得骨性愈合后再制作永久义齿完成修复。非功能性负重通常适用于局部牙缺失种植，特别适用于美观区的种植。
2 “成功”的标准
       即刻负重的临床报道已提供上颌及下颌种植体可长期存活的确切证据。种植治疗的“成功”有不同的定义。一些学者描述“成功率”时未测量牙槽嵴水平，也/或未评估整个观察过程的临床参数，他们仅在“种植体稳定度”的基础上统计“失败率”。他们实际表现的影生存率，而非“成功率”。
       赖红昌教授分析，口腔种植修复成功的评估标准包括3方面内容：种植体稳定性，修复体功能和修复后美学效果。成功的种植体不仅有良好的骨整合，还应无过大种植体动度，无持续性感染和疼痛，种植体周无透射影等其他一些标准。在种植评估中，临床医生须采用客观标准以确定种植体骨界面的微动存在与否，以及主观标准如种植体植入时手术医生对其机械稳定性的感觉。
3 即刻负重术后一般评估
       赖红昌教授提出，在许多情况下，患者的主诉可为口腔医师的检查提供了很有价值的线索。其中有一部分属于无法用客观指标评估的主观感觉反应，如咀嚼效果，种植义齿的固位力等。一部分则伴随相关的客观指征，如伴随种植体松动的周围骨组织X线改变，伴随嵌塞加重的牙龈萎缩等。
       对种植体及其周围组织的目视检查不但可检查口腔卫生情况，还可检查种植修复体的完整性，种植冠形态、色泽，与邻牙协调性，与对侧同名牙协调性。
       咬合检查可对不良牙合关系进行调整。早接触可使局部应力明显增加，不利于种植体的长期稳定。在口腔种植修复临床中，如何避免早接触是一个重要的环节。临床上可通过自述，咬牙合纸，印模材料等评估早接触。赖红昌教授提醒，进行牙合接触检查之前，首先应对修复体的稳固情况做检查，特别是对于螺钉固位的冠桥和覆盖义齿，需要确认义齿处于稳定状态，如修复螺钉松动需要紧固，覆盖义齿基托组织不密合需要重衬。有学者认为用咬牙合纸法检测早接触的敏感性不够，用牙合架法评价早接触及调群洧明显的作用。
4 即刻负重种植体的放射学评估
       X线片是监测种植体周围牙槽嵴顶骨损失最常用的手段。
       在正常情况下，种植体周围牙槽嵴高度是相当稳定的。如果发生了比较明显的吸收，或是形成沿界面下陷的“火山口样”骨损，往往表明有致病因素存在。如咬矛台创伤、种植体周围软组织的炎症等。
       即刻负重种植体在负重第12个月时显示约0．6mm的骨丧失，在第2年有同量或更多的骨丧失。而传统负重种植体在第一年时骨丧失与即刻负重种植体几乎一样，但是第二年骨丧失量较前者有较大幅度的减少。即刻负重边缘骨丧失的水平结果与研究所采用的放射学检查有关。
5 即刻负重种植体边缘软组织的评估
       就总的修复效果来说，成功的定义并不仅限于骨结合，稳定的种植体周组织（边缘骨水平与软组织形态)对即刻负重种植体长期的成功有决定作用。即刻负重对种植的美学效果亦有促进作用。如在无牙上颌修复时，常会出现语音问题及不甚理想的美学效果。这是由于无牙上颌形态为平坦的U形，在固定修复体与扇形的种植体周组织之间不易达到和谐的关系。赖红昌教授建议采用即刻负重技术以获得理想的扇形粘膜外形。
       Comelini等人认为即刻负重种植体周围软组织外形与传统负重种植体相同，即刻负重不会影响种植效果。赖红昌教授认为单牙即刻负重要达到软组织美学效果，需要在种植方案的开始就获得良好的软组织外形。如果条件不理想，应改为传统负重方式。上部结构的修复设计与材料可以影响种植体周围软组织形态，这对获取理想的义齿美学效果相当重要。Kinsel等人认为即刻负重可促进牙龈外形的恢复，使种植牙达到仿真的效果。没有证据表明种植体周粘膜并发症是由于即刻负重或即刻修复引起的。
5．1评估种植体周边缘软组织的临床参数
       种植体周组织的形态与软组织的位置是获取理想义齿美学效果的关键。种植体周边缘软组织的评估包括牙周评估，软组织形态学评估及美学评估。评估牙周的各类研究中所采用的临床参数主要有，出血指数(SBI)，探诊深度(PD)，附着水平（AL），牙龈乳头指数GPI）；形态学参数可采用测量方式评估边缘或邻间组织水平。美学的评估可采用Jemt制定的牙间乳头外形指数，它用以评价种植体周牙间乳头大小的指征，以冠修复体和相邻天然牙唇侧牙龈曲度最高点的连线作为参考线，测量该参考线至天然牙与修复体接触点的垂直距离，将该垂直距离作为指标，衡量牙问乳头的大小。牙间乳头外形指数分为五个等级：I度：无牙间乳头；ll度：牙间乳头高度不足一半；III度：牙间乳头高度超过一半但未达触点；Ⅳ度：牙间乳头完全充满邻间隙，软组织外形恰当；V度：牙龈增生。
       医生还可通过目视评估牙龈形态、质地、色泽、丰满度、龈缘曲线、牙间乳头，但这些仅为定性指标，缺乏量化。而目前国内外也多采用问卷调查对种植义齿美学效果进行评价，很少采用客观指征。国外学者在2005年首次运用粉红美学计分标准Qink esthetic score，PES)对单牙种植义齿进行美学评价。
5．2生物学宽度与种植体周围龈组织的检查
       在种植体植入后即刻放置穿粘膜的暂时冠与基台，其随之而来的生物学反应与传统的二段式及相对普通的一段式种植体相比有显著不同。
       众所周知牙种植体周亦存在着生物学宽度。Gargiulo等人首先描述了天然牙中的生物学宽度，研究认为平均的龈沟深度为0.69mm，平均的结合上皮深度为0.97mm，牙槽嵴上方平均结缔组织附着深度为1.07mm。因此平均生物学宽度为2.04mm。
       典型的种植体周粘膜包括1.Omm-1.5mm接触范围的结合上皮及约1.0mm接触范围的结缔组织。在非埋植型种植体周围的组织有良好的三维与生理稳定结构。这些软组织可提供类似牙龈功能的支持结构，并且可以为下方的牙槽骨提供保护性屏障。组织的三维分析强烈显示生物学宽度的再生大部分在牙槽骨上方的基台表面形成。基台一冠复合体周围的软组织的整合与即刻负重有重要的关系，结合上皮会附着在基台上，在基台或冠处会有龈沟形成。单颗牙采用即刻修复种植体的治疗计划与临床操作应重点确立并维持基台水平的生物学宽度。
       赖红昌教授表示，由于种植体周围软组织界面结构较薄弱，探诊时探针的直径应小于0．5mm。避免反复多次探查。一般将PD=5mm作为区分种植体周围组织健康与炎症的阈值。即刻负重的探诊深度在修复后第12个月与传统负重探诊深度的水平相当，修复后第24个月即刻负重探诊深度水平减少而传统负重探诊深度减少的幅度更大。
6 即刻负重种植体动度的评估
       在确定种植体采用即刻负重修复时，评估种植体动度(Implant mobility，IM)非常重要。临床上可以通过专用工具一动度测量仪(Mobilometer)来评估种植体的初期稳定性。动度测量仪首先在牙周领域应用于牙齿动度的评估。
       目前最常用的动度测量方法有阻抗型和共振频率分析2种。阻抗型的代表仪器为Periotest仪，其原理是利用一恒速的小圆柱快速冲击牙面，仪器能以数字显示牙周膜对检测牙的阻力，牙阻力越小，显示数值越大。Periotest仪存在的缺点是灵敏度低，重复性差，临床应用受到一定限制。
       共振频率分析(Resonance frequency analysis，RFA)是目前最为理想的种植体稳定性的评估方法。该方法的优点在于患者对测量无不适感，操作时间短，仅需1．2秒，可以重复以及无创的对种植体稳定性的检测，并进行纵向追踪。其代表仪器为瑞典的Osstell mentor integration diagnostics共振频率分析仪，基本原理是利用物理上的共振原理来测量种植体在牙槽骨内的固有频率，通过电磁波产生动力，无接触只发生电磁感应波，进而揭示种植体的稳定性，固有频率值越大，种植体越稳定，ISQ值越大。Osstell共振频率分析仪适用于所有国际知名种植系统。
       赖红昌教授表示，虽然即刻负重已被临床研究证实是可预期的，动物实验的组织病理学也显示了良好的骨结合，但负重条件下愈合时的骨界面变化仍然不可知。RFA的应用为临床测量种植体的稳定性和骨整合情况提供可能，并可提供愈合时骨界面变化的信息。
       由于种植体植入后第一周种植体周围以骨吸收为主，种植体的稳定性检测应从负重2周以后开始。动物实验研究发现即刻负重种植体术后第1周ISQ值呈显著下降，P1V值则明显变大，种植体的稳定性会降低。2周后，随着种植体骨界面上不断的骨生成与骨改建，种植体的稳定度开始逐渐升高乃至超过其初期稳定度。若监测的种植体的ISQ值减低，提示种植体可能存在过度载荷，应降低载荷闭。Glauser等人研究发现，即刻负重稳定的种植体与脱落种植体的RFA变化曲线有明显不同，二者在负重开始3个月内ISQ值均会降低，这与一些因素有关，如种植体对骨侧壁的挤压，负重对骨壁造成的微量骨折，骨愈合本身会引起的骨吸收。但失败种植体的ISQ值会有持续且更明显的降低，直到种植体脱落。而负重成功种植体的ISQ值会增高。在负重一至二个月内低的tSQ值提示种植体失败的风险增高嘲。Nedir等人建议当种植体的稳定度ISQI>54时，可以考虑即刻负重修复。为提高这类种植体初期ISQ，可以增加种植体的长度，以及改变种植体的植入位置，如向颊侧移位，实现种植体的双皮质固位tZ'rl。上颌单牙即刻负重的研究发现植入扭矩值与ISQ值之间没有联系。
7 总结
       综上所述，即刻负重种植手术术后的评估内容包括术后一般评估，放射学评估，种植体边缘软组织的评估及动度评估。赖红昌教授分析到，为获得满意的种植效果，应从种植计划的制定到修复体完成逐层分析和处理即刻负重种植体成功的影响因素，及时并定期进行有效的术后评估，对不同的评估结果进行积极的相应临床处理，以提高即刻负重种植体的临床成功率及修复后的效果。