种植体周围炎非手术治疗的系统综述

　　Manoj Muthukuru Arbia Zainvi Enrique O.EspluguesThomas F.Flemmig

　　熊毅 译；宫苹 审校

　　关键词：牙种植，抛光、洁/刮治，药物治疗，激光治疗，牙种植体周围炎

　　摘要：牙种植体周围炎表现为牙种植体周围黏膜炎症及牙种植体周围支持骨丧失。

　　目的：本系统综述旨在评估牙种植体周围炎非手术治疗的有效性和安全性。

　　材料和方法：计算机检索MEDLINE、Embase和Web of Science数据库，筛选出牙种植体周围炎非手术治疗，且随访时间不低于3个月的随机临床试验研究。

　　结果：共检出相关文献29篇，最终9篇纳入该系统综述。结果显示，与刮治器进行清创并辅以氯己定冲洗相比，辅助局部使用抗生素，黏膜下甘氨酸粉剂抛光，或Er:YAG激光治疗可明显减少探诊出血。此外，辅助局部使用抗生素可显著减小牙种植体周探诊深度。目前尚无证据表明单纯使用刮治器或超声洁治器行黏膜下清创术的临床疗效。在最高12月的随访期内，所有研究均没有检测到进行性骨丢失。此外，仅2篇研究报道了牙种植体留存率，且在6个月随访期内的留存率均为100%。

　　结论：现有证据表明，与黏膜下清创术辅以氯己定冲洗相比，黏膜下清创术辅以局部使用抗生素，甘氨酸粉剂抛光或Er:YAG激光治疗可明显缓解牙种植体周围黏膜炎症。而非手术治疗对进行性骨丢失、牙种植体留存率以及口腔健康相关生活质量的影响，尚需长期随访的临床随机对照试验来评估。

　　牙种植体周围炎表现为牙种植体周围骨丢失和探诊出血(Lang & Berglundh 2011)。它常常伴探诊深度增加，黏膜退缩或脓液生成(Fransson et al.2008)。研究报道，牙种植体经5年及以上的功能性负载后，高达28%~56%的牙种植患者和12%~43%的牙种植体发生牙种植体周围炎(Zitzmann & Berglundh 2008)。一项回顾性研究显示，在最终发展成牙种植体周围炎的病例中，牙种植体负载后第一年的平均骨吸收为1.68 mm，其中68%的牙种植体骨吸收为1~2 mm，32%的牙种植体骨吸收≥2 mm。多层分析预测牙种植体周围炎位点的支持骨会以每年0.15 mm的速度吸收(Franssonet al.2010)。牙种植体周围炎若持续进展，则可能导致牙种植体松动脱落(Leonhardt et al.2003)。

　　与牙周炎病变相比，牙种植体周围炎病变中的炎性细胞浸润更加明显，定位也更靠近袋内上皮的顶端，且其中中性粒细胞和巨嗜细胞所占的比例也更大(Berglundh et al.2011)。牙种植体周围炎病变中的成纤维细胞还会分泌可能使基质分解的相关细胞因子(Bordin et al.2009)。这些特征都提示牙种植体周围炎相比牙周炎，是一种更为急性的炎症反应。例如用犬的动物模型来观察生物膜诱导的宿主反应(Ericsson et al.1992)，发现3周时牙龈内和牙种植体周黏膜内的炎性浸润物相似。然而，在实验第3个月时，牙种植体周黏膜内检出的炎性细胞是牙龈组织内的3倍。

　　与健康牙种植体周黏膜相比，牙种植体周围炎位点的黏膜下(“龈下” )生物膜呈现出更为丰富的细菌多样性。门等级的细菌如绿弯菌门，无壁菌门，互养菌门，以及种等级的 细菌如微小微单胞菌，口炎消化链球菌，非乳解链球菌， Solobacterium moorei，以及一些公认的牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌，中间普氏菌，产黑普氏菌，伴放线放线杆菌等均被认为与牙种植体周围炎相关(Leonhardt et al.1999; Koyanagi et al.2010)。尽管导致牙种植体周围炎的首要因素是感染，但其他的危险因素诸如口腔卫生不良，吸烟，牙周炎病史，糖尿病，遗传特性，酗酒以及牙种植体表面特性也被认为与牙种植体周围炎相关(HeitzMayfeld 2008; Heitz-Mayfeld & Huynh-Ba2009; Renvert & Persson 2009)。

　　最近关于牙种植体周围炎治疗的系统综述认为，单纯的龈下清创术对牙种植体周围炎的缓解作用有限(Renvert et al.2008a,b)。研究表明，与单纯龈下清创术相比，清创术辅以局部或全身抗菌药物治疗能改善临床症状，但不能治愈所有的牙种植体周围炎(Esposito et al.2008,2010; Renvert et al.2008 a,b)。也有研究表明，激光治疗或超声洁治对牙种植体周围炎的治疗效果，与龈下清创术的治疗效果之间没有统计学差异(Esposito et al.2010)。

　　此系统综述旨在评估牙种植体周围炎非手术治疗的临床疗效及安全性。

　　材料与方法

　　文献检索策略

　　计算机检索Medline、Embase以及Web of Science数据库中关于牙种植体周围炎非手术治疗的随机对照试验。诸如“ AND” /“OR”的布尔运算符与关键词一起使用以检索所需文献。检索2011年11月前出版的文献。检索式如下：(((Peri-implantitis) OR periimplantitis AND (Humans[Mesh] AND randomized controlledtrial[ptyp] AND English [lang]))) AND((((non-surgicaltherapy) OR scaling) OR antimicrobial) OR antimicrobial)OR anti-bacterial) OR antibiotic) OR laser) OR non-surgical therapy) OR nonsurgical) OR antiseptic)) OR photodynamic therapy) OR air polishing) OR sonic) OR ultrasonicAND (Humans[Mesh] AND randomized controlled trial[ptyp] AND English [lang])).

　　研究选择

　　将上述数据库检索得到的文献标题和摘要下载至EndNote，用EndNote X搜索远程数据库，导入并管理相关参考文献。两位研究者(MM， TFF)根据标题和摘要进行独立筛选，如意见不一致，讨论解决。获得筛选研究的全文以行再次筛选并决定是否纳入。

　　研究对象

　　被纳入研究的患者必须具有至少一颗已发生骨结合并行永久修复的牙种植体，且其呈现牙种植体周围炎表现。牙种植体周围炎定义为已发生骨结合牙种植体周的骨吸收并伴有牙种植体周黏膜炎症。

　　干预类型

　　主要干预措施为牙种植体周围炎的非手术治疗。非手术治疗是指不故意损伤牙种植体周围黏膜完整性的任何治疗。非手术治疗包括使用手动器械、声波器械、超声器械和抛光装置的粘膜下机械清创术；局部抗菌素治疗；局部或全身抗菌药物治疗；激光治疗；和宿主调节治疗。

　　对照干预

　　鉴于牙种植体周围炎的治疗尚无统一标准，不管随机对照试验使用何种对照治疗，均纳入本研究。

　　结果测定

　　主要结果变量为牙种植体留存率；次要结果变量为临床牙种植体周“附着水平”(CAL)，骨水平(BL)，探诊深度(PPD)，牙种植体周黏膜炎症和菌斑指数(PLI)。

　　数据提取及分析

　　三位研究者(MM,AZ,EOE)分别独立提取纳入的相关信息并输入Excel工作表。根据干预措施的不同分组数据，并以表格形式呈现报道结果。由于缺乏治疗评估的一致性，本研究没有进行meta分析。

　　结果

　　初检出相关文献共29篇，由两位研究者独立评价。最终，有11篇文献被纳入该系统综述中。两个研究者之间的一致性为0.78(Cohen’s kappa系数)。除此之外，有一篇文献(Tang et al.2002)因其非英语写作被排除在外。一篇研究(Persson et al.2011)因其数据与已纳入的另一篇研究(Renvert et al.2011)相同而被排除。图1为文献检索筛选过程的示意图。为方便比较，所有纳入研究根据所采用的治疗方案分组列举，即龈下清创术，辅助抗菌药物治疗和激光治疗。表1列举了所有纳入研究的治疗方案。

　　仅2篇文献(Renvert et al.2011)报道了主要结果变量即牙种植体留存率。次要结果变量包括CAL、 BL、 PPD、黏膜炎症以及菌斑指数在各个研究中的报道不尽相同。

　　牙种植体周围炎病变的特点

　　影像学评估纳入研究的牙种植体周骨丧失，发现其骨丢失量从1.5 mm (Karring et al.2005)至超过牙种植体全长50% (Buchter et al.2004)不等。除一例研究(Buchteret al.2004)仅以影像学上骨丢失作为纳入标准外，其余研究均以牙种植体周骨丢失、探诊深度增加、牙种植体周围黏膜炎症如BOP和/或化脓作为纳入标准。 (Karringet al.2005; Schwarz et al.2005, 2008; Renvert et al.2006,2008 a, b, 2009, 2011; Renvert & Persson 2009)。

　　黏膜下清创术

　　有两篇研究比较了压电式超声洁治器和手用器械(如碳纤维刮治器或钛刮匙)的清创效果(Karring et al.

　　2005; Renvert et al.2009)。其中一篇研究显示，两种方式在6个月的随访期内都可减少BOP，但试验组伴有菌斑指数的改善(Renvert et al.2009)。 PPD和BL在两组治疗前后无统计学差异。 Renvert等(Renvert et al.

　　2009)研究显示在6个月的观察期内，牙种植体的留存率为100%。在3个月和6个月时，两种清创术所有的结果指标之间均没有统计学差异。

　　抗菌药物辅助治疗

　　四篇研究(Buchter et al.2004; Renvert et al.2006;Sahm et al.2011; Renvert et al.2008 a, b)评价了抗菌药物用于牙种植体周围炎清创术后的辅助治疗效果。其中两篇研究比较了清创术后辅以局部米诺环素球剂给药(1 mg 米诺环素和3 mg聚乙交酯-共-乳酸盐)，以及清创术后辅以0.1%氯己定凝胶(Renvert et al.2006, 2008a,b)这两种治疗方法的疗效。另一篇研究评价了碳纤维刮治器进行清创术，分别辅以0.1%氯己定溶液冲洗及低磨粒的甘氨酸粉末抛光这二者的差别(Sahm et al.2011)。第四篇研究比较了龈下清创术后，分别辅以局部8.5%多西环素及0.2%氯己定冲洗(Buchter et al.2004)的临床效果。

　　与辅以1%氯己定冲洗相比，单纯辅以米诺环素微球剂在6个月的随访期内可减少BOP。当这些辅助措施3个月/次重复实施1年后，组间出现明显差异(Renvertet al.2006, 2008a,b)。与辅以1%氯己定凝胶相比，一篇研究中辅助米诺环素微球剂组在12月的观察期内探诊深度明显降低(Renvert et al.2006)，而另一篇研究却不是(Renvert et al.2008a,b)。此外，与单纯的清创术组相比，辅助8.5%多西环素组在18周时可明显降低BOP和PPDs并增加CALs。

　　与碳纤维刮治器进行清创术并辅以黏膜下应用1%氯己定凝胶相比，龈下甘氨酸粉末抛光在随访3个月后明显降低BOP值(Sahm et al.2011)。

　　骨水平仅在一篇研究中提及，在12个月的观察期内，辅助米诺环素微球剂组与辅助应用1%氯己定凝胶组的骨水平变化之间没有差别(Renvert et al.2008a,b)。

　　Er:YAG激光治疗

　　纳入的三篇研究使用的Er:YAG激光参数均为100mJ/pulse (12.7 J/cm-10)， 10 Hz，其尖端的脉冲能量大约为85 mJ/pulse (Schwarz et al.2005; Schwarz et al.2006;Renvert et al.2011)。其中一篇研究选择了龈下甘氨酸基粉末抛光作为对照组(Renvert et al.2011)，另两篇选择了龈下清创术辅以0.2%氯己定冲洗(Schwarz et al.2005; Renvert et al.2011)作为对照组。与龈下清创术辅以氯己定冲洗相比， Er:YAG激光治疗明显降低了BOP值，其他临床指标在治疗6个月后均有所改善，但组间无明显差异。在治疗12个月后，临床指标回到基线水平(Schwarz et al.2006)。另一篇研究结果显示，治疗6个月后，激光治疗组和黏膜下甘氨酸粉末抛光组均降低了BOP和PPD值，但组间无差异(Renvert et al.2011)。

　　其中一名患者在Er:YAG激光治疗后发生了颊侧黏膜穿孔，从而需要缝合并导致了黏膜的退缩(Schwarzet al.2006)。

　　讨论

　　牙种植体周围炎主要是在牙种植体成功骨整合和功 能性负荷后，由牙种植体周菌斑生物膜中的微生物引发宿主炎性/免疫反应所导致的(Zitzmann & Berglundh2008)。其发生率往往被低估，牙种植体周围炎如果不治疗可导致牙种植体失败(Esposito et al.2002, 2003)。现如今，随着种植数量的不断增加，以及种植后随访期的不断增加，牙种植体周围炎的发生也越来越多。牙种植体周围炎的治疗目标是减少细菌定植，维持牙种植体周围黏膜健康，同时尽可能地促进牙种植体周围骨再生。

　　由于仅有2篇被纳入的研究报道了牙种植体存留率，且其随访期仅有6个月，因此本研究不能使用此结果评估非手术治疗的疗效(Renvert et al.2009; Renvert et al.2011)。而关于牙种植体周围炎非手术治疗对骨丧失的影 响，现有的研究信息也非常有限。当评估骨水平时，在长达12个月的随访期内没有发现显著变化 (Karringet al.2005; Renvert et al.2006)。然而，基于多层分析预测牙种植体周围炎骨丧失速度为0.15 mm/年的前提下，长时间随访的研究对判定牙种植体周围骨水平和牙种植体存留率而言是十分必要的。此外，牙龈退缩或以患者为中心的结果以及牙医评估的结果如 美学并未一贯报道，因此无法进行最终评估。

　　在本篇系统综述中，被纳入的所有研究排除标准不一致。有研究排除了纳入前3-6月之内服用过抗生素的病例(Buchter et al.2004; Karring et al.2005; Schwarzet al.2005; Schwarz et al.2006)，有研究排除了牙种植体周围炎位点3个月(Karring et al.2005)或6个月(Schwarzet al.2006)以内接受过清创术的病例，也有研究排除了吸烟患者，种植区角化黏膜缺失患者或有系统病史患者(Schwarz et al.2005, 2006)。另外，其他一些与牙种植体设计相关的因素如中空牙种植体也被排除在外(Schwarz et al.2005, 2006)。 Karring等(Karring et al.2005)则排除了组间使用不同品牌牙种植体，牙种植体相邻，亦或是牙种植体骨丢失差异超过1 mm的病例。

　　由于纳入文献中所采用的非手术治疗措施多样，且部分联合使用，使得对结果的直接比较相对困难。此外，观察期从3个月到12个月不等，且随访方式和频率也各有差别。比如， Buchter等研究中(Buchter et al.2004)口腔卫生指导和加强每周进行，而Karring等研究中(Karring et al.2005)口腔卫生指导和维护每季度进行。

　　本篇纳入的研究中，患者数量相对较少，导致不同治疗措施效果的论证力相对较弱。研究指出，未经治疗的牙种植体周围炎，平均骨吸收速度为0.15 mm/年。因此需要大样本量长期随访的临床试验来进一步论证非手术治疗是否可能阻止牙种植体周围炎的进展。此外，纳入的研究中均未对试验组和对照组进行统计值的的计算。

　　没有研究报道非手术治疗的不良事件，所以难以评价牙种植体周围炎非手术治疗的安全性。仅Schwarz报道了一例经Er:YAG治疗后出现的不良反应(Schwarzet al.2006)。纳入的研究中提及到了退出试验的病例，但均未说明具体原因。

　　结论

　　与龈下清创术后辅以洗必泰局部冲洗相比，龈下清创术后辅以局部给予抗菌药物(米诺环素微球剂或多西环素)可明显降低BOP值和PPDs值。

　　与龈下清创术后辅以洗必泰局部冲洗相比，Er:YAG激光治疗可明显降低BOP值。

　　与手用器械进行龈下清创术后辅以洗必泰局部冲洗相比，龈下甘氨酸粉末抛光能显著降低BOP指数，但后者与Er:YAG激光治疗效果无差别。

　　现有的证据不足以证明上述非手术治疗手段是否能终止牙种植体周围炎引起的骨吸收。