种植体周围炎的手术治疗策略

　　Surgical therapy for the control of peri-implantitis

　　向琳 译；宫苹 审校

　　关键词 ：口腔种植， 种植体周围炎，手术治疗

　　摘要

　　材料与方法 ： 纳入截至2011年12月手术治疗人种植体周围炎的相应文章。

　　结果 ： 研究纳入了二十六项研究，因此现有的证据是有限的。所引用的研究在种植体周围炎的研究设计和病例定义方面存在显著异质性，从而限制了报告结果的普遍性。大多数研究辅助使用了全身性抗生素，但尚无评价其辅助作用的研究。翻瓣清创术、肉芽组织的去除和种植体表面去污已被证实可以减少菌斑指数、探诊出血、溢脓、探诊深度和阻止58％植入位点5年内的骨丧失。在手术暴露种植体表面时采用激光治疗并未被证实有效。现有数据表明，手术治疗同期在种植体周围炎骨缺损局部植入骨或骨替代物有可能实现骨缺损重建。然而，植骨同期放置膜材料对骨重建是否有辅助效果尚无依据。

　　结论 ： 种植体周围炎的手术治疗是一种治疗种植体周围疾病的可预期疗法，接受这类治疗的口腔种植患者可在短期内获益。

　　口腔种植治疗是修复缺失牙的一种有效方式。大量科学文献证实了口腔种植的良好的效果，但仍不乏并发症的发生，最常见的并发症之一即为种植体周围炎。 Albrektsson和Isidor(1994)将种植体周围炎定义为“导致种植体周支持骨丧失的一类炎性过程”。在2008年第六届欧洲牙周病学研讨会期间，引入了术语“种植体周围疾病”，它代表了“种植体周围组织中炎症反应的集中性术语” (Zitzmann & Berglundh 2008)。到目前为止，所有用于处理种植体周围炎的治疗策略都是基于过去几十年中针对治疗牙周感染的方法。其原因很可能是由于种植体表面粘附性生物膜的发展近似于生物膜在暴露的天然牙表面粘附的过程。由于这种生物膜已被证实在牙周炎的发生和进展中起重要作用，因此认为其在种植体周围炎进程中也起到类似的作用。此外，种植体周围疾病主要与革兰氏阴性厌氧菌群相关，类似于在晚期牙周炎患者天然牙周围的发现(Mombelli& Lang 1992; Pontoriero et al. 1994;Leonhardt et al. 1999)。近期数据表明，种植体周的微生物发现并不完全符合种植体周围炎的严重程度，其为一种多种微生物厌氧感染(Charalampakis et al. 2011)。随着种植体周围炎的发展，牙槽骨丧失且袋深度加深。种植体上部结构的存在，植体的设计和种植体的表面特征可能会限制非手术治疗时接触感染部位，从而非手术治疗可能无效(Renvert et al. 2008)。因此，使用或不使用辅助疗法的翻瓣清创术被提倡用于治疗种植体周围炎。

　　种植体表面清创是控制表面生物膜的一种常用方法。手术暴露种植体表面后的去污方法有多种。一些动物试验评价了机械、化学或光动力疗法的效果，并且尝试联合这三 种方式消除感染、处理炎症并使植体表面有利于骨再生，获得可能的二次骨结合。去除污染的方法，如空气喷砂、盐水冲洗、使用柠檬酸、激光治疗、过氧化物处理、超声/手工清创和局部用药都已有相关评价，但尚无明确的金标准(Claffey et al. 2008)。

　　金属刮匙和超声工作尖虽然比非金属替代物更易充分清创，但被证实会损伤钛种植体表面(Speelman etal.1992; Mann et al. 2012)。而空气喷砂系统似乎可以避免这种表面损伤，但其具有诱导手术性皮下气肿的可能。动物研究已经证实，种植体表面清创可促使炎性损伤的消退，但不能在已污染的植体表面获得显著的二次骨结合。但已污染植体表面实现骨结合的生物学可能性已获得证实(Kolonidis et al. 2003; Alhag et al.2007)。动物实验显示，实验诱导的种植体周围炎相关缺损翻瓣清创结合表面去污比封闭清创结合表面去污更有效(Claffey et al. 2008)。在种植体表面去污之后，再生技术被用于再生因感染而丧失的骨，以期获得已去污植体表面的二次骨结合(Renvert et al. 2009)。

　　已有的动物研究结果表明，二次骨结合的获得除了表面去污以外，还有一些未知和潜在的影响因素。其中的一些因素已被证实。例如，当使用地莫匹醇时，在钛表面上形成一种膜。该膜可能干扰二次骨结合(Krozer et al. 1999)。本文推测种植体表面活性氧化钛可能以类似的方式与其它化学物质如氯己定发生反应，从而降低种植体周围炎治疗后再生的潜力。

　　对于实验诱导的种植体周围炎相关缺损，翻瓣清创结合表面去污可促进骨缺损重建及已污染表面形成二次骨结合(Renvert et al. 2009)。已有关于再生治疗后口腔种植患者可获得二次骨结合的报道(Wohlfahrt et al. 2011)。修复动物骨缺损的各种再生方法使用了不同的移植材料，也有针对可吸收或不可吸收膜的相应研究。大多数动物研究提示，再生治疗比清创联合表面去污更有效。这些研究的结果呈现出骨缺损重建效果的高度差异性。膜和骨移植物的联合使用往往在动物实验中得到较好的效果，尤其是在二次骨结合方面。然而，这种效果似乎受到实验诱导的种植体周围炎缺损的形态和大小的影响(Claffey et al. 2008)。

　　动物研究已经获得了实验诱导的种植体周围炎的缺损。然而，这些缺损可能不同于人类种植体周围炎天然存在的缺损，并且物种的差异可能对治疗效果有影响。因此，本综述基于研究目的仅考虑关于人类的研究。

　　检索策略

　　本综述检索了从1990年 到2011年12月的美国PubMed数据库 ：国家医学图书馆和Cochrane协作组织(CENTRAL)的Cochrane 图书馆。检索中使用的关键词包括; Periimplantitis(种植体周围炎)或peri-implantitis(种植体周围炎)或peri implantitis(种植体周围炎)或periimplant(种植体周)或peri-implant(种植体周)或periimplant(种植体周)或peri-implant defect(种植体周缺损)或implant treatment(种 植 治 疗)或peri-implantitis infection(种植体周围炎感染)或peri-implantitis treatment(种植体周围炎治疗)或treatment peri-implant defect(种植体周围缺损治疗)或periimplantitis infection(种植体周围炎感染)或periimplantitis treatment(种植体周围炎治疗)或treatment periimplant defect(种植体周围缺损治疗)。检索仅为英文语言的论文。文中手动检索的参考文献列表用于补充其他相关文献。最后，检索标题和摘要以找到适合该综述的文章。仅将至少纳入7名口腔种植受试者的种植体周围炎手术治疗研究纳入本综述。因这些研究存在显著异质性，未进行meta分析。

　　结果

　　翻瓣手术

　　Leonhardt等(2003)发表的一项病例报告评价了翻瓣手术的远期效果()。 58%种植体的种植体周疾病得到解决，其中6颗种植体骨量增加。有趣的是， 26颗种植体中有7颗脱落，剩下的19颗种植体中有4颗病情继续进展。 Heitz-Mayfeld等(2012)评价了一项使用刮治器和无菌盐水对种植体表面去污的手术方案。在3、6和12个月检测临床指标并得出结论，该手术方案连同严格的术后方案及全身性抗生素的使用是有效的治疗选择。此外，在3个月时查见的阳性结果保持到了治疗后的12个月。

　　单独的切除性手术术和种植体表面改性的切除性手术

Romeo等(2007)的一项对比研究证实种植体的表面改性(种植体成形术)在治疗感染的植入位点时可能具有优势，并被认为可能是切除性手术的辅助措施。在最近的一项研究中， Serino和Turri(2011)使用了袋消除的概念，包括探诊深度>6 mm的感染位点周的骨重建。他们观察到疾病的消退程度主要取决于植体周围的初始骨丧失情况，并得出结论，这种手术技术可以有效治疗种植体周围炎。

　　骨移植物和骨移植替代物

　　过去十年中已使用了许多不同的骨移植物来治疗种植体周围炎所致的种植体周骨缺损。总体而言，大多数治疗后出现临床效果的改善，但仍有关于并发症和种植体失败的报告。 Behneke等(1997a, 1997b,2000)的报告包括采用自体骨移植的多个病例，并且观察间隔延长至3年。结果显示，探诊深度减少，影像学上出现显著的骨重建。在Behneke等(2000)治疗的25个连续病变中，报道了两例病变的骨移植物失败和被移除。在另外四个病变中，出现了移植后2-3周的瓣开裂。类似地， Wiltfang等(2010)使用自体骨治疗种植体周围的火山口样缺损。他们采用与Behneke等人(1997a,1997b, 2000)不同的方法消毒表面，但获得相似的结果。

　　Wiltfang等(2010)总结到，用所描述的手术方法可改善超过4mm的火山口样缺损。近期， Roccuzzo等(2011)也治疗了种植体周围炎的火山口样深缺损。这项研究纳入了具有不同表面的种植体。粗糙表面种植体(TPS)与中度粗糙表面种植体(SLA)进行比较得出结论，尽管可以减少缺损，但缺损的完全重建似乎并不可预期。由于中度粗糙种植体的临床效果优于粗糙种植体，还得出结论，“表面特征可能会影响临床结果。”

　　仅使用屏障膜的引导组织再生

　　引导组织再生是治疗种植体周围炎骨缺损的一种可预期方法，并可改善软组织状况。本文纳入的 两项研究使用了非埋植式治疗方案，膜暴露被报道是一种频繁的并发症，由此可能导致欠理想的愈合。

　　骨移植物和屏障膜的联合使用

　　Khoury和Buchmann(2001)发表了一项对比研究，评价在埋入式治疗方案中应用自体骨移植时使用和不使用膜的效果。研究显示，组间无显著差异。但当使用膜时，并发症频发。 Schwarz等人(2006)报道了使用纳米羟基磷灰石(NHA)糊剂(Ostim?, aapImplantate AG, 柏林, 德国)或牛源性异种移植物(BioOss?; Geistlich Pharma AG, 沃尔胡森, 瑞士)与可吸收胶原膜(Bio-Gide?; Geistlich Pharma AG)联合修复种植体周骨内型缺损的效果。 6个月后的结果表明，两种治疗均可实现探诊深度的减少和临床附着水平的增加。进一步监测这些受试者至治疗后24和48个月(Schwarz etal. 2008, 2009)。结果显示，在Ostim?组，最初获得的阳性结果并未持续 ；探诊深度减少量由起初的2.1 mm降低至1.1 mm。 Roos-Jans?ker等(2007a)的研究评价了骨替代物移植手术使用或不使用可吸收膜的效果。观察12个月后，两组间无显著统计学差异。近期， RoosJans?ker等(2011) 在36个月时评价相同的受试者，并得出结论，口腔卫生良好的口腔种植受试者在12个月时间点的结果可以保持三年。

　　激光去污作为手术治疗的辅助手段

　　Dortbudak等(2001)报道了光敏治疗种植体周围炎的疗效。纳入本研究的所有口腔种植受试者均有>5 mm的种植体周围袋，且影像学证据显示种植体周围存在进行性骨丧失。评价方法是在翻瓣刮除术、刮除术联合使用甲苯胺蓝O(TBO)染料、以及刮除术联合TBO染料同时使用激光后，测量伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌的水平。结果表明，最后一种治疗方法减少了三组细菌的数量，但没有达到完全消除。

　　Romanos和Nentwig(2008)纳入了骨丧失超过植体长度三分之二的15颗种植体，并具有不同形状的骨缺损。在翻瓣暴露缺损局部并实施刮除术后，使用CO2激光对种植体表面去污处理1分钟。之后用自体骨或Bio-Oss?骨 粉(Bio-Gide?; Geistlich Pharma AG)填 充 骨缺 损， 并覆盖可吸收膜(Bio-Gide?; Geistlich PharmaAG)。在27个月后，平均探诊深度改善了3.5 mm。作者得出结论，使用CO2激光对种植体表面去污联合骨增量手术可能是治疗种植体周围炎的有效方式。

　　在近期Schwarz等(2011)的一项对比研究中，评价了两种表面清创/去污方法(其中一种是Er ： YAG激光)结合切除术和再生治疗对种植体周围炎的临床效果。治疗方法之间无显著差异。

　　看来，在做出任何确定的结论之前，需要进一步阐明激光作为外科手术的辅助手段来辅助种植体周围炎表面去污治疗的可行性。

　　种植体周围炎手术治疗的总结

　　上述所有研究中治疗种植体周围病变的手术策略，主要来自多年来治疗天然牙周围骨缺损技术的改良。在使用任何再生性材料前，常开展翻瓣手术、肉芽组织去除和种植体表面去污。

　　翻瓣手术、肉芽组织的去除和种植体表面去污已被证实可以降低菌斑指数、探诊出血、溢脓、探诊深度和阻止58%植入位点5年内的骨缺失。

　　在一些研究中，手术治疗效果受到术前或术后全身性使用抗生素的改善(Roos-Jans?ker et al. 2007a， 2007b, 2011; Roccuzzo et al. 2011; Serino & Turri 2011;Heitz-Mayfeld et al. 2012)。由于尚无研究证明辅助使用抗生素的优点，因而缺乏科学证据支持某一方法优于另一种方法。

　　激光去污、使用空气喷砂或植体表面暴露部分的成形术作为切除术或再生治疗的辅助措施，可能比单独的常规治疗获得稍好的临床效果。然而，这类研究中的临床效果是有限的，且证据仍然薄弱。

　　屏障膜对种植体周围炎再生治疗的作用已有一些报道。但这些文献尚缺乏证据证实除了骨移植物之外放置膜对治疗有任何其他效果。

　　实施或不实施“种植体成形术”的切除术可能对解决一些疾病有效。

　　所引用的研究在种植体周围炎的研究设计和病例定义方面存在显著异质性，从而限制了报告结果的普遍性。另一个限制因素是，当试图在不同治疗方式之间进行比较时，缺乏标准干预控制。晚期种植体周围炎病例的非手术治疗可能过早地被报告为无效，因此不被用作“金标准”对照。迄今为止仍缺乏高质量的研究，从而难以对种植体周围炎的手术治疗进行meta分析。这同样致使难以确切评价种植体周围炎再生治疗的有效性。

　　尽管有上述限制，但可用数据表明，种植体周围炎在使用骨或骨替代物的手术治疗后可获得骨缺损的重建，并且所取得的愈合效果可以长期维持。

　　种植体周围炎的手术治疗是一种治疗种植体周围疾病的可预期疗法，接受这类治疗的患者可在短期内获益。但由于缺乏长期的临床研究，手术疗法的远期效果仍无从得知。

　　经费来源

　　瑞典Kristianstad大学和爱尔兰都柏林的都柏林牙科大学医院，三一学院资助了这项研究。