2%的氯己定在种植体周围炎手术治疗中的去污作用：一项随机、双盲对照试验

　　Implant decontamination with 2% chlorhexidine duringsurgical peri-implantitis treatment: a randomized, double-blind, controlled trial

　　张楚南 译；赖红昌 审校

　　关键词 ：氯己定、去污、口腔种植、微生物、种植体周围炎、切除性手术

　　摘要

　　目的 ：本随机、双盲对照试验的目的是比较2%氯己定(CHX)和0.12%氯己定+0.05%西吡氯铵(CPC)两种方法在口腔种植体周围炎的切除性手术治疗中临床、影像学和微生物疗效。

　　材料和方法 ：44名口腔种植体周围炎的患者(108例口腔种植体)接受切除手术治疗，包括再次骨修整、表面清创和化学去污以及根向复位瓣手术。患者被随机分配到两个组，即2% CHX的试验组和0.12% CHX+0.05% CPC的对照组。在治疗前(基线值)，术后3、 6及12个月记录临床和影像学指标，同时在术中记录微生物学指标。

　　结果 ：多水平分析并显示试验组和对照组在出血、流脓、探诊深度及影像学的骨吸收在在各随访时间点(3、 6及12个月)均没有显著差异。两种去污方法都显著降低了口腔种植体表面厌氧菌计数，但两组间并没有统计学差异(平均记录值3.37±2.34VS.3.65±2.87， P=0.99)。

　　结论 ：利用2%CHX在治疗口腔种植体周围炎的切除手术中相比于0.12% CHX-+0.05%CPC并没有提高临床、影像学和微生物疗效。总体而言，加入2%CHX相比于单独机械去污能减少厌氧菌数量，但并不能提高临床疗效果(临床试验编号NCT01852253)。

　　口腔种植体周围炎的非手术治疗认为疗效不可预期，而且在大多数病例中没有明显疗效(Lindhe & Meyle 2008)。如果非手术治疗无法消除炎症灶，则建议手术治疗来去除肉芽组织及处理口腔种植体表面。口腔种植体表面生物膜的去除因为螺纹的存在而变得困难。鉴于机械清洁并不能完全去除生物膜，也提出了其它的方法如激光、抗生素和防腐剂(如过氧化氢或氯己定)等(综述见Esposito et al. 2012)。

　　一项最新的临床试验表明在治疗口腔种植体周围炎的切除手术中进行口腔种植体机械清创联合使用0.12%氯己定(CHX)+0.05%西吡氯铵(CPC)进行口腔种植体表面去污后，厌氧菌得到显著下降(De Waal et al. 2013)。然而，虽然微生物显著下降，但并没有带来临床指标的显著改善。可能的原因有：1、除了口腔种植体机械清创和表面去污外还有其他因素决定了临床疗效(Schwarz et al. 2011)；2、 CHX有抗菌效果却没能真正去除牙菌斑(Chin et al. 2007)；3、CHX 0.12%的浓度太低，无法有效的减少集聚在口腔种植体表面的菌落从而降低临床效果。

　　已知CHX漱口水配方的功效除含漱时间及频率外，主要取决 于CHX的 剂 量(Cumming & Loe 1973; Lang &Ramseier-Grossmann 1981; Jenkins et al. 1994)。增加CHX的浓度能减少菌斑形成及阻止牙龈炎的发生。然而， CHX浓度的增加也会造成副作用如牙齿染色、味觉改变和粘膜腐蚀(Fl?tra et al. 1971)。这些副作用阻碍了高浓度长期使用CHX的可能性，但单次局部使用在口腔种植体周围炎的表面去污并没有太大问题。但是， CHX可能对人体真核细胞造成毒害。 CHX潜在的细胞毒性已经在好几篇体外试验中有报道(Cline & Layman 1992; Pucher& Daniel 1992; Mariotti & Rumpf 1999)。 CHX在体外试验中造成的细胞毒性主要源于其浓度和作用时间，在几个细胞系中(纤维细胞、内皮细胞和成骨细胞)比较显著，而且在远低于临床使用浓度时就有毒性显现(Giannelli et al. 2008)。从体外试验中，可以得知直接应用CHX在手术治疗牙周炎或口腔种植体周围炎中会干扰疾病的早期愈合。然而从临床上观察，局部应用CHX并不会造成愈合不良(Yengopal & Mickenautsch 2012;De Waal et al. 2013)。将CHX凝胶直接用于智齿拔除后的牙槽窝内能减少干槽症的发生，而没有增加不良事件的发生率(Torres-Lagares et al. 2006)。当CHX浓度增加到1%的时候这个效果仍然成立(Rodríguez-Pérez etal. 2013)。

　　基于CHX有浓度依靠效应及其良好的临床效果，可以推测提高CHX的深度很有可能提高对口腔种植体周围炎治疗中表面去污的效果，也能提高临床治疗效果。因此，本研究的目的是比较2%氯己定(CHX)和0.12%氯己定+0.05%西吡氯铵(CPC)两种方法在口腔种植体周围炎的切除性手术治疗中临床、影像学和微生物疗效。零假设是两种治疗方法在临床和微生物疗效上没有显著差异。

　　材料与方法

　　本研究方案与之前一项研究相似(De Waal et al.2013)。简而言之，具体材料和方法如下 ：

　　参与者

　　本试验的参与者从转诊到荷兰格罗宁根大学医学中心的口腔种植体周围炎的患者中招募。试验开始前所有患者都签署了知情同意书。口腔种植体周围炎定义为出血和/或溢脓及口腔种植体周围探诊深度≥5 mm及骨丧失≥2 mm。

　　本研究在2010年9月至2013年4月间进行，与赫尔辛基医学会宣言一致(2008版)，并经格罗宁根大学医学中心伦理委员会批准(METc2010.028)。美国人体临床试验注册于www.ClinicalTrials.gov (NCT01852253)。临床试验报道指南依从CONSORT标准(Moher et al.2010; Schulz et al. 2010; Cairo et al. 2012)。

　　试验设计

　　本研究是随机、双盲对照试验，使用2% CHX (试验组)或0.12% CHX+0.05% CPC(对照组)，于临床、影像及微生物三方面，评估口腔种植体周围炎表面去污效果。随访时间为12个月。患者按照1 ： 1被随机分配到试验组或对照组。

　　随机化

　　22张写着“方案1”的纸条和22张写的“方案2”的纸条由电脑随机区组设计后(区组大小为4)被放在44个一致的、按顺序标记的、不透明的信封里。没有分层。所有信封被不可逆的封好，只有在手术中才能会助手打开。根据纸条上的信息，手术助手准备一个透明含有方案1或方案2溶液的注射器。这个注射针头由不透明的袖套来遮住，来隐藏溶液颜色的差异。两种溶液颜色轻微不一致，但由于溶液从22号针头冲出时会小剂量连续扩散使得冲洗口腔种植体表面时两种溶液颜色的差异无法区别。除了颜色，试验组的溶液与对照组的 溶液其它方面非常相似(无法注意到的味觉、嗅觉和粘度的差异)来保证术者、患者及研究者的盲法操作。

　　干预

　　在手术开始前，所有患者都接受了全面的口腔卫生指导和口腔种植体、其上部结构以及其它牙的机械去污。所有患者都由一名有经验的口腔颌面外科医师(GR)进行治疗。上部结构在必要时移除(有16名患者没有去除上部结构)。切口由15号手术刀在局麻下进行。瓣的设计需要保证所有肉芽组织的去除及口腔种植体表面的彻底去污。垂直松弛切口在水平切口的近远中侧。

　　在口腔种植体颊侧及舌侧翻起全厚瓣，并通过挖匙去除 肉 芽 组 织(Gracey, Hu-Friedy?, Chicago, IL, USA)。在生理盐水的冲洗下进行使用球钻进行骨修整以消除角形缺损。用在生理盐水中浸泡的纱布来对口腔种植体表面进行清洁。在机械清创以后，患者被随机分配到试验组及对照组。治疗方案分配好后，口腔种植体表面先用2%CHX(含酒精)(试验组)或0.12%CHX+0.05%CPC(无酒精)(Perioaid, Dentaid SL, Cerdanyola, Spain)(对照组)。试验组和对照组溶液都是由Dentaid SL提供(Cerdanyola, Spain)。在用溶液冲洗时注意将溶液连续覆盖口腔种植体表面。然后，口腔种植体表面用大量的无菌生理盐水冲洗1分钟。重新连接上部结构及将翻起的全厚瓣根向复位及严密缝合(Vicry Plus?, Ethicon Inc., Somerville,NJ, USA)。对照组和试验组都是在术前2周用无酒精的0.12% CHX+0.05% CPC漱口(Perioaid, Dentaid SL, Cerdanyola, Spain)，一天两次，每次30秒。术后两周拆除缝线。在随后的复诊中，对患者再次进行口腔种植体及天然牙的口腔卫生指导，必要时帮助其清洁。随访时间分别为3个月(T3)， 6个月(T6)和12个月(T12)。

　　结局指标

　　临床和影像学结局指标

　　首要结局指标为探诊出血的百分比(%位点BOP)。次要结局指标为是否可及菌斑(%位点菌斑)，探针溢脓(%位点SoP)，平均探诊深度(PPD)和影像学的平均骨吸收。测量在治疗前(基线值T0)和手术后3、 6及12个月(T3、 T6和T12)由一名有经验的但不知道分组情况的检查者(YDW)完成。通过探针在口腔种植体/修复体边缘滑动来在口腔种植体四个位点探查是否有菌斑(近中、颊侧、远中和舌侧)。口腔种植体周围袋深通过一个压力敏感探针(探诊力量0.25N， KerrHawe Click探针?, Bioggio, Switzerland)在四个位点取得。探诊深度精确到毫米。探诊30秒后，检查是否存在出血或溢脓。口内根尖片使用了特殊装置及长锥形平行投照技术。仔细将胶片与口腔种植体长轴平行。由于解剖的限制，有16位无牙颌患者(31枚口腔种植体)由于疼痛和严重的图像扭曲没有拍摄口内根尖片。这些患者拍摄了全景片。所有影像都是数字化资料。使用Adobe Photosh (10.0.1版本 ； Adobe SystemsIncorporated, San Jose, CA, USA)进行测量。以已知的口腔种植体长度作为参考来对影像进行测量。在口腔种植体肩台处做水平参考线，测量此线距离口腔种植体近远中最冠方骨结合点的距离。骨吸收只记录原本骨水平正常的口腔种植体，考虑到口腔种植体有不同的品牌和型号。探针深度及影像学的测量检查者间的可重复性在既往文献中已有记录(探针深度为k=0.82 ；口内根尖片和全景片分别为k=0.99和k=0.96)(De Waal et al. 2013)。

　　微生物结果

　　次要微生物结局指标记录口腔种植体表面机械和化学去污手术前后厌氧菌的差别。在翻瓣术和去除肉芽组织后，使用无菌刷(Microbrush International?, Grafton,WI, USA)在口腔种植体表面(Tpre)取样。试验组和对照组在机械去污、化学冲洗及无菌盐水冲洗后第二次取样(Tpost)。无菌刷的最头端在取样后剪断并放置于含有(RTF)小瓶中(Syed & Loesche 1972)。一枚患有周围炎的口腔种植体取一个样本。大部分微生物的样本都是在取样后四小时进行处理。有些样本储存于4℃冰箱(VanSteenbergen et al. 1993)并在24小时内进行处理。样本处理方法按照Van Winkelhoff et al.(1985)和Van Steenbergen et al (1986)的方法进行。厌氧菌的总量和公认牙周致病菌如伴放线防线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福塞类杆菌、直肠弯曲菌、具核梭杆菌及微小小单胞菌的存在与否和数量由一名不知道分组的试验室技术员测量获得。

　　副作用

　　术后两周如果愈合过程有异常记录下来(即拆线时的异常)。此外，患者术后使用止痛药的天数也记录。

　　统计学方法

　　样本量计算

　　使用MLPowSim版本1.0 (多级模型中心，布里斯托大学，布里斯托，英国)进行多级检验效力分析以确 定所需样本量。采用既往一篇研究0.12%CHX和安慰剂在口腔种植体周围炎手术治疗中表面去污能力比较中的数据来估计有效样本量(De Waal et al. 2013)。口腔种植体表面冲洗的效果(BoP位点百分比的减少)在2%CHX和0.12%CHX中的比较与0.12%CHX和安慰剂相差两倍(分别为15%和7.5%)。所以，进行样本量计算后表明在α=0.05的显著性水平(双侧检验)40名患者，每人平均有3枚口腔种植体，每枚口腔种植体至少3个观测指标(T3、 T6和T12)将会有超过80%的检验效力(β)。计算患者在随访过程中的失访，最终样本量为44例(每组22例)。

　　数据统计

　　使用多级模型评估干预效果(试验组VS对照组)，包括首要结局指标和次要临床和影像学结局指标。使用多级分层结构来分析三层数据 ：测量随访时间(一层)，口腔种植体(二层)，和患者(三层)。 BoP， SoP和PPD及边缘骨丧失(连续变量)，抽烟、牙列情况、牙周炎病史及口腔种植体表面粗糙度(分类变量)被定义为主要的混杂因素。应用粗略分析法，在控制基线值和时间后，算出将随时间干预的效果。在调整分析中，在模型里分析了潜在的混杂因素如抽烟、牙列情况、牙周炎病史和口腔种植体表面粗糙度。

　　对于次要微生物结局指标，采用线性回归分析。基线处总厌氧菌量(Tpre)在对数转换后符合正态分布。以口腔种植体作为统计单位。基线数值和口腔种植体表面粗糙程度包含在回归模型里。使用McNemar方法检测单菌种在Tpre和Tpost之间频率的组内差异。使用Fisher’s确切概率法计算Tpost的组间差异。

　　使用MLwiN 2.12版(多级模型中心，布里斯托大学，布里斯托，英国)进行多级模型分析。描述性数据和次要微生物结局指标使用IBM?SPSS?20(20.0.0.1,版，IBM，阿蒙克，美国)软件进行分析。

　　结果

　　所有44例患者中，有37枚口腔种植体健康， 41枚口腔种植体有口腔种植体周围粘膜炎，余下115枚口腔种植体有口腔种植体周围炎。在患有周围炎的口腔种植体中，排除了7例，其中6例口腔种植体松动(只能拔除口腔种植体)，还有1例无法探诊口腔种植体周围袋深，因此最后纳入的口腔种植体为108枚。

　　对照组中3位患者中的5枚口腔种植体在T3到T6阶段由于严重的口腔种植体周围炎而拔除。有2位患者的口腔种植体已脱 落(2枚Pitt-easy种 植 体Vacuum-TPS表 面 ； 2枚NobelBiocare口腔种植体Ti-Unite表面)，因此停止了研究。还有1位患者口内4枚口腔种植体失败了1枚(Straumann, SLA表面)，其他3枚口腔种植体继续参与研究。试验组有1枚口腔种植体由于口腔种植体颈部折断在T3至T6阶段被拔除(NobelBiocare, Ti-Unite表面)。两组其余的患者都参与了之后的随访。

　　临床及影像学结局指标

　　BoP、 SoP、 PPD和影像学的边缘骨丧失在不同随访时间(3、 6和12个月)试验组与对照组间没有显著统计学差异，不论是“粗略”统计还是“调整”统计。

　　微生物结局指标

　　108枚口腔种植体中有78枚口腔种植体在翻瓣手术及肉芽组织去除后所得样本呈阳性。样本呈阳性的口腔种植体对数转换后的平均厌氧菌计数在试验组和对照组，手术前及去污后的情况见表4。在两组中，去污操作后，口腔种植体表面厌氧菌的数量显著下降。然而，试验组和对照组没有明显的统计学差异(平均log值分别为3.37±2.34和3.65±2.87， P=0.99)。

　　伴放线防线杆菌在所有口腔种植体表面都没有检测到。去污操作之后牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌(只见于对照组)，福塞类杆菌和直肠弯曲菌降至可检测水平以下，同时具核梭杆菌和微小小单胞菌也得到显著降低。试验组和对照组间没有显著的统计学差异。

　　副作用

　　两组中手术后愈合期间并未有异常情况发生，两组间使用止痛药的天数没有统计学差异(两组天数分别为3.77±3.78和4.68±4.80， P=0.80)。

　　讨论

　　本研究表明使用2%CHX与0.12%CHX+0.05%CPC治疗口腔种植体周围炎手术去污得到了相似的临床、影像及微生物结果。因此，接受原零假设。

　　在本研究中，对照组设置为0.12% CHX+0.05%CPC，而2%CHX作为试验组。这是因为在一项先前的研究中0.12%CHX相比于安慰剂(盐水)显示出较好的抑 制口腔种植体表面厌氧菌的效果。由于本试验的方案与先前研究的方案相似，所以使用先前研究的数据进行本试验样本量的估算。这些分析得出相比安慰剂，2%CHX表现出边缘阳性结果(P=0.073)。然而，临床效果在CHX组没有明显的更好或更差。虽然，初始分析(粗略分析)中2%CHX相比于安慰剂的临床效果更好，然而在进行混杂因素矫正后这些阳性的效果就消失了。这些混杂因素的影响也反映出治疗团队对于特定治疗方案经验的增加。

　　虽然试验组和对照组在临床和影像学上没有显著的统计学差异，然而，相比于其他类似治疗方案的研究，两组的总体治疗成功率都非常高(Serino & Turri2011; De Waal et al. 2013)。两组治疗12个月后总体成功率在口腔种植体水平是75%，在患者水平为59%(失败定义为PPD≥5 mm同时存在探珍出血或溢脓)。如果把阈值调高到PPD≥6 mm同时存在探珍出血或溢脓，那总体成功率在口腔种植体水平为89%而在患者水平为80%。

　　令人感兴趣的是，虽然两组治疗方法都能显著降低口腔种植体表面厌氧菌数量，然而试验组相比于对照组CHX的浓度提高了16倍(2% CHX vs 0.12% CHX+0.05%CPC)，但是两组的去污能力却是相似的。显然所使用的疗法效果有限，即机械清创后用CHX于22号针头注射器连续冲洗1分钟，再用生理盐水冲洗一分钟。虽然2% CHX并没有造成临床损伤(即 ：伤口愈合不良或疼 痛)，但也没有明显的改善口腔种植体周围炎治疗的临床和影像学效果。

　　微生物学的分析通过细菌培养获得。这可以计算去污后存活的细菌数量。理想情况是，去污操作包括杀菌(杀死)和清洁(去除)能力。然而不幸的是，没有一个分析方法能决定或者区分两项的能力。有几项体外的实验表明CHX对生长在钛表面的菌斑的杀菌效果很好(Chin et al. 2007; Gosau et al. 2010)。然而，在去除 菌落方面， CHX只是中等有效(Ntrouka et al. 2011b)。因此可以推断， 0.12%/2%CHX与生理盐水(安慰剂)的区别主要在于杀菌而不是去除细菌。然而此杀菌能力似乎也有限，因为在本研究冲洗1分钟的条件下并没有表现出明显的浓度效应。

　　虽然在微生物学上CHX比安慰剂要好，但并没有明显的改善临床效果。对此的解释之一是CHX并没有明显的清洁效果。另一个解释为口腔种植体周围炎治疗的成功并不是由表面去污效果来决定(Schwarz et al.2011)。如果治疗目标是阻止口腔种植体周围炎的进一步骨吸收，一个干净的(原生的)口腔种植体表面并不是获得成功治疗的前提。然而，如果骨再结合是治疗目标，没有感染的干净的口腔种植体表面是必须的，以使口腔种植体表面钛氧化层再建立从而创造一个可以再形成骨结合的表面(Mouhyi et al. 2012)。

　　体内实验表明其他化学试剂如双氧水(H2O2)和柠檬酸(CA)可能比CHX更适合去除口腔种植体表面菌斑(Ntrouka et al. 2011a,b; Mouhyi et al. 2012)。然而，虽然双氧水和柠檬酸已经有被用于口腔种植体周围炎的去污治 疗(Khoury & Buchmann 2001; Leonhardt et al. 2003;Roos-Jansaer et al. 2007a,b)，但并无随机对照试验来单独评估这些化学试剂对治疗效果的影响。另外一个潜在有效的化学口腔种植体表面去污剂是磷酸。虽然这个试剂目前为止只在口腔种植体常规维护中评估过，并没有用于口腔种植体周围炎的手术治疗。但其具有潜在强杀菌和清洁效果，且不会对口腔种植体表面或者周围组织造成伤害(Strooker et al. 1998)。

　　基于本研究，可以得出的结论是相较于0.12%CHX+0.05% CPC， 2% CHX并没有获得更好的口腔种植体周围炎治疗在临床、影像学和微生物的疗效。。总体来说，应用CHX比单纯的机械去污减少了口腔种植体表面厌氧菌的数量，但临床效果并没有显著提高。未来的研究可以集中在用于口腔种植体表面去污的其他化学制剂。为了区分疗法的有效和无效，急需随机临床对照试验来验证。