可吸收膜与不可吸收膜联合骨移植材料治疗犬种植体周围炎缺损的比较研究

　　第一部分 临床研究

　　Absorbable versus nonabsorbable membranes and bonegrafts in the treatment of ligature-induced periimplantitis defects in dogsPart I. A clinical investigation

　　倪杰 译；庄龙飞 审校

　　关键词 ： 口腔种植，种植体周围炎，可吸收/不可吸收膜，骨移植

　　摘要

　　本研究采用结扎线诱导法建立犬口腔种植体周围炎动物模型，旨在比较评估应用可吸收胶原膜(Bio-Gide®)和不可吸收聚四氟乙烯膜(PTFE)联合或不联合骨移植材料治疗口腔种植体周围炎缺损的临床效果。 5只2岁mongrel犬，拔除双侧下颌前磨牙。 3个月后，在下颌双侧各植入3颗钛口腔种植体。安装基台后诱导实验性口腔种植体周围炎。 1个月后去除结扎线，卸下基台，将口腔种植体周缺损随机分配至以下治疗组 ： DB:单纯清创术 ； GBR+BG-I ：清创术+PTFE膜+骨移植材料(Bio-Oss®) ； GBR+BG-II ：清创术+胶原膜(Bio-Gide®)+骨移植材料 ；GBR-I ：清创术+PTFE膜 ； GBR-II ：清创术+胶原膜 ； BG ：清创术+骨移植材料。治疗前及治疗后5个月测量口腔种植体周围骨缺损。结果显示垂直骨充盈百分比GBR+BG-II (27.77±14.07)组最高，随后是GBR-II (21.78±16.19)， BG(21.26±6.87)， GBR+BG-I (19.57±13.36)， GBR-I (18.86±10.63)以及DB (14.03±5.6)。然而，差异无统计学显著性(方差分析ANOVA，对比F 检验， P=0.612)。限于本研究，各治疗组的临床效果无差异。

　　目前，口腔种植体骨结合的长期疗效已被证实(Albrektsson et al. 1986)。然而，在口腔种植体维护阶段，口腔种植体周围组织破坏偶有发生(Worthington et al.1987)，导致先前植入在骨内的口腔种植体表面暴露。此类口腔种植体周围组织破坏与致病菌有关被称为口腔种植体周围炎(Quirynen et al. 1992)。引导性骨再生术已成功应用于口腔种植体周围骨缺损的治疗，这项技术把缺损与结缔组织和上皮隔离使骨再生不与其它组织竞争(Simion et al. 1996, 1997; Zitzmann et al. 1997;Lorenzoni et al. 1998; Hockers et al. 1999)。引导性骨再生最常用的膜是膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)制成的生物惰性膜。最近，可吸收膜已经应用于引导性骨再生术(Gotfredsen et al. 1994; Lundgren et al. 1994; Simion et al. 1996; Hürzeler et al. 1998)。用可吸收膜处理牙口腔种植体周围骨缺损最主要的优点是无需二次手术取出膜，不用再次暴露牙槽骨。一些研究者已评估引导性骨再生术治疗口腔种植体周围炎缺损的效果(Grunder et al. 1993; Jovanovic et al. 1993;Hürzeler et al. 1995, 1997; Persson et al. 1996; Wetzel et al. 1999)。然而，仍缺乏研究比较可吸收膜与不可吸收膜应用于结扎线诱导性口腔种植体周围炎骨缺损的治疗。因此，本研究的目为比较可吸收胶原膜和不可吸收聚四氟乙烯膜联合或不联合骨移植材料治疗结扎线法诱导口腔种植体周围炎骨缺损的疗效 。

　　材料与方法

　　5只2岁全身健康状况良好的mongrel犬(体重大约为15 kg)。术中静脉注射1.5 ml/10kg乙酰丙嗪和25%的硫喷妥钠溶液(0.5 ml/kg),并局部注射2%利多卡因(1：50000肾上腺素)。首先拔除所有下颌前磨牙。经3个月愈合期，翻全厚瓣并于双侧下颌各植入3颗螺纹状粗糙酸蚀表面CP钛口腔种植体，长度为8.5 mm，外径为3.75mm，螺纹高度为0.6 mm(Napio SystemA, Napio, Bauru,SP, Brazil)，缝合黏骨膜瓣。三个月后，翻黏骨膜瓣安装钛基台。安装基台2周后，制取下颌双侧藻酸盐印模并制作用于测量治疗前后骨缺损深度的丙烯酸咬合导板。在导板上标记六个点 ：近中颊侧，正中颊侧，远中颊侧，近中舌侧，正中舌侧，远中舌侧。于黏膜下围绕基台放置棉线，软饲喂食以促进菌斑聚集。1个月后，可见口腔种植体周粘膜明显炎症且影像学显示骨丧失。此时，去除结扎线，开始菌斑控制(口腔卫生阶段)，包括每日刷牙和局部涂布0.12%葡萄糖酸氯己定。全身应用甲硝唑盐酸盐3周(250 mg/天)。卫生阶段开始后2周(图4)，翻全厚瓣，卸下基台后用特氟龙手动刮治器仔细去除口腔种植体周围肉芽组织。用喷砂机处理口腔种植体表面30秒。对口腔种植体周骨缺损进行临床评估，用正畸金属丝(0.8 mm)和精度为0.01 mm的电子数显卡尺(Starrett, Itú, SP, Brazil)记录治疗前每个口腔种植体周围6个点位缺损范围，即从导板顶部到口腔种植体周围骨缺损底部的距离。整个研究过程中所有的测量均由同一检查者完成，该名检查者不知道缺损的治疗组别。口腔种植体周缺损被随机分至以下治疗组 ： DB ：单纯清创术 ； GBR+BG-I ：清创术＋不可吸收膜(PTFE,Napio, Bauru, SP, Brazil)＋骨移植材料(Bio-Oss®, Osteohealth Co., NY, USA) ； GBR+BG-II ：清创术+可吸收胶原膜(Bio-Gide®, Osteohealth Co.)+骨移植材料(BioOss®) ； GBR-I ：清创术+不可吸收膜 ； GBR-II ：清创术+可吸收胶原膜 ； BG ：清创术＋骨移植材料。复位缝合黏骨膜瓣。术后1周继续全身应用甲硝唑， 1天2次局部喷涂0.12%葡萄糖酸氯己定5个月。经4个月愈合期，翻瓣取出PTFE膜。治疗后5个月，再次翻瓣开放测量治疗后的临床参数。

　　完全随机设计提供总共30颗口腔种植体(每只动物6颗)用于统计分析。平均治疗前后临床测量值获得骨缺损深度的平均值。对平均值行单因素方差分析(ANOVA)比较6个治疗组。

　　结果

　　经2周菌斑控制和全身抗菌药物治疗后，口腔种植体周炎症的临床症状减轻。经3个月愈合期， 4个位点的膜暴露。膜暴露的位点中包括2个不可吸收膜和2个可吸收膜。对这些位点1天2次局部涂布1%的氯己定。暴露的胶原膜发生进行性吸收并于2周后完全吸收。暴露的PTFE膜局部应用1%氯己定4周，之后取出PTFE膜。暴露的PTFE膜位点的口腔种植体周组织表现出中等程度的炎症，在胶原膜位点无炎症表现。余下的26个位点直至研究结束未发生膜暴露。 5个月愈合期后，所有治疗组均有新生硬组织充填口腔种植体周围缺损。治疗前后数值的比较显示不同治疗组有不同程度的硬组织充填，但该差异经单因素方差分析(ANOVA)显示无统计学差异(P=0.612)。按照差值由大到小排 列 依 次 为GBR+BG-II， GBR-II， BG， GBR+BG-I，GBR-I，单纯清创术。

　　讨论

　　有研究已评估某些临床状况下应用再生性手术治疗后，口腔种植体周围有生成新骨的潜力。被评估的主要的骨缺损类型有骨开裂和/或骨穿孔，以及拔牙后骨缺损(Zitzmann et al. 1997; Simion et al.1997)。评估口腔种植体周围炎骨缺损治疗的研究较少(Jovanovic et al. 1993;Grunder et al. 1993; Hürzeler et al. 1995, 1997; Persson etal. 1996, 1999;Wetzel et al. 1999)。本临床研究比较了胶原膜和PTFE膜应用于污染钛口腔种植体表面周围的骨再生能力。

　　为减轻口腔种植体周围粘膜炎症，学者们已尝试了多种方法(Mombelli & Lang 1992; Lavigne et al. 1994;Flemmig 1994)。在本研究中，按照Hürzeler等人(1995)的建议，联合应用局部和全身治疗减轻口腔种植体周粘膜炎症的临床症状。治疗前和治疗后临床评估结果显示各组治疗后骨缺损有不同程度的硬组织充盈。尽管数值显示较佳的结果为GBR+BG-II，随后是GBR-II，BG， GBR+BG-I， GBR-I以及单纯清创术，但是统计学分析未发现差异具统计学意义(P=0.612)，此结果与Simion等人(1997)和Zitzmann等人(1997)的结果一致。然而，当与之前研究的报道时须谨慎，因为以前未对应用可吸收和不可吸收膜应用于菌斑堆积的口腔种植体表面的治疗进行研究。

　　骨再生术后口腔种植体周围骨生成的量可能有以下3个影响因素 ：骨缺损形态(Hürzeler et al. 1997; Perssonet al. 1999)，空间维持能力(Simion et al. 1996; Lorenzoni et al. 1998)以及膜的耐久度(Simion et al. 1996)。在本研究中， 1个月的菌斑堆积后口腔种植体周围形成慢性环形骨缺损，这与Hürzeler等人的报道相似。本研究中包括单纯翻瓣清创术在内的所有治疗方式均有显著的硬组织充盈，亦再次证实了应用骨再生术治疗此类口腔种植体周骨缺损的疗效是可预期的。此外，骨移植材料或可弥补可吸收膜缺乏刚性的特点，避免了膜塌陷，因而获得最多的硬组织充盈(Sandberg et al. 1993; Simionet al. 1997)。限于本研究，各治疗组间未发现显著差异。但是因样本量小，本研究结果仍需谨慎解读。

　　致谢

　　本研究由FAPESP(财政支持研究基金会-圣保罗州)支持-基金号97/13213-8。感谢NAPIO(种植体骨结合研究中心)提供试验口腔种植体。