手术治疗重度种植体周围炎同期联合软组织增量术的一项病例系列研究

　　Combined surgical therapy of advanced peri-implantitislesions with concomitant soft tissue volume augmentation. A case series

　　张晓梦 译；庄龙飞 审校

　　关键词 ：牙齿种植， 骨移植，胶原膜，结缔组织，种植体表面成形术，种植体周围炎，组织再生术

　　摘要

　　目的 ： 种植体周围炎手术治疗后通常会发生黏膜退缩，从而影响牙齿种植治疗的整体美学效果。本病例系列研究旨在评估手术治疗重度种植体周围炎同期行软组织增量术的临床结果。

　　材料与方法 ： 共10名患者(n=13颗种植体周围合并存在骨上、骨内缺损)接受种植体周翻瓣术、于颊侧及牙槽嵴冠方暴露的种植体螺纹部分行种植体表面成形术、消毒种植体表面后应用天然骨矿物及胶原膜于种植体周骨内缺损部分行组织增量术。腭部取上皮下结缔组织移植覆盖于术区，穿龈愈合。在基线和术后6个月记录临床参数(即探诊出血-BOP，探诊深度-PD，黏膜退缩-MR，临床附着水平-CAL)。

　　结果：术后6个月，BOP(74.39±28.52%)、PD (2.53±1.80 mm)和CAL (2.07±1.93mm)均值显著降低。位点分析发现黏膜平均高度(0.07±0.5 mm)在颊侧(即mb、b、 db)略有增加。

　　结论 ： 本研究的联合手术治疗方法或可有效控制重度种植体周围炎病变，并在短期对牙齿种植修复的整体美学效果无影响。

　　现有研究已表明种植体周围炎经手术治疗同期植入自体骨或其他骨替代材料后，其短期和长期(最长达4年)的临床及影像学指标均有改善(Schwarz et al. 2009; Roos-Jansaker et al. 2011; Aghazadeh et al.2012)。应用组织再生术治疗种植体周围炎病损时，是否需要使用屏障膜仍存在争议，但已有证据支持骨缺损类型、种植体表面特性以及种植体表面清创消毒方式会影响临床 疗 效(Schwarz et al. 2010, 2012a;Roccuzzo et al. 2011)。

　　最近，骨切除术联合组织再生术被应用于重度种植体周围炎缺损的治疗(Schwarz et al. 2011a)。具体来说，该方法先使用钻头平整颊侧和牙槽嵴顶冠方暴露的种植体表面(即种植体表面成形术)，然后用天然骨矿物(NBM)和天然胶原膜(CM)修复骨内缺损部分。这一术式在组织学上能增加新的骨-种植体 结 合(Schwarz et al. 2011b)， 术后6及24个月种植体周炎症明显消退，但同时种植体周围黏膜术后呈渐进性退缩(Schwarz et al. 2011a,2012a,b)。 由于单纯行翻瓣清创术或组织再生术后亦有类似结果(Schwarz et al. 2008b, 2010; HeitzMayfield et al. 2012)，因此应用这些术式时就需要考虑患者相应种植部位的美观要求。

　　为解决这一局限，本病例系列研究的目的在于评估应用外科治疗重度种植体周围炎同期行上皮下结缔组织瓣移植增量术(SCTG)的临床疗效。

　　材料和方法

　　患者群体

　　本前瞻性病例研究共纳入10个牙列缺损患者(5个男性和5个女性；平均年龄55.8±16.6岁， n=13颗种植体；2个患者有1颗以上种植体，分别为2颗和3颗)患有重度种植体周围炎，种植体周存在混合型骨缺损(Schwarzet al. 2011a)。所有患者均被转介至德国杜塞尔多夫Heinrich-Heine大学口腔外科接受外科治疗。

　　每个患者至少存在一个骨内缺损(I类)合并骨上缺损(II类)的联合病损，根据定义， I类缺损的形态为Ib类(即颊侧骨开裂+吸收至植体体部中部的半环形骨缺损)或Ie类(即种植体周环形骨吸收，颊侧和口腔侧均存在完整骨壁)，临床检查探诊深度> 6 mm且临床(即使用牙周探针骨探测(PCP 12， Hu-Friedy)))及影像学(根尖片)估算的骨内缺损范围>3 mm ； II类骨缺损≥1 mm (根据Schwarz et al. 2011a)(图1，表1，表2)。此外，所有参与者(Schwarz et al. 2011a)均需满足以下纳入标准： (i)种植体无动度， (ii)单牙或不存在悬臂结构的桥修复体，(iii)无过度负载(即咬合接触提示调合恰当)， (iv)种植体周围角化龈宽度大于2mm，利于黏骨膜瓣复位， (v)已治慢性牙周炎并接受牙周维护， (vi)良好的口腔卫生水平[菌斑指数<1(L?e 1967)]， (vii)无可能影响治疗结果的全身性疾病(即糖尿病(HbA1c <7)，骨质疏松症，双磷酸盐药物)， (viii)不吸烟或轻度吸烟者(<10支/日)。

　　该病例系列研究的方案符合2000年修订的1975年“赫尔辛基宣言” ，且每位患者在参与之前均被告知详细研究过程，并书面签署知情同意书。

　　治疗程序

　　所有患者接受一次非手术治疗以减轻各相应牙齿种植部位(n = 13)的炎症症状(即化脓和/或脓肿形成)，治疗使用Er ： YAG激光仪(elexxion delos; elexxion AG， Radolfzell， Germany)(11.4 J/cm2)(图2a)。 2周后，所有缺损位点的化脓和脓肿均消退，局麻下行种植体周围炎的联合手术治疗(见Schwarz et al. 2011a， b)。即于植体位点的前庭侧(即Ib + II类缺损)和口腔侧(即Ie + II类缺损)翻全厚瓣(图2b)。其中2个种植体位点(上颌侧切牙位置， Ib + II类缺损)，采用改良龈乳头保存技术(Cortellini et al. 1995)(图3)。使用刮治器(通用种植体刮治器;Institut Straumann AG, Basel, Switzerland)去除整个缺损区域和种植体表面的肉芽组织(图2c)，在充分的无菌盐水冲洗下，使用金刚砂车针(ZR Diamonds; Gebr.Brasseler GmbH＆Co.KG， Lemgo， Germany)和阿肯色石车针完全磨平和抛光颊侧(即Ib类)和牙槽嵴顶(即II类)暴露的种植体污染表面(图2d)。随后，使用刮治器(通用种植体刮治器， Institut Straumann AG)和浸有无菌生理盐水的棉球对经打磨的种植体表面进行清创/消毒。在所有的植体位点，均用NBM(BioOss骨颗粒，粒径0.25-1mm; Geistlich， Wolhusen， Switzerland)均匀填充骨内缺损(图2e)，并用CM(Bio-Gide， Geistlich)双层覆盖(图2f)。根据Langer＆Langer(1985)描述的技术从腭部取SCTG(图2g)。 SCTG的近远中尺寸大小要比相应的缺损位点扩展50％。每个CTG置于缺损颊侧并置于CM之上，不作额外固定(图2h)。最后，复位黏骨膜瓣，并用垂直/水平褥式及悬吊缝合(Resorba，Nürnberg， Germany)固定(图2i)。每个患者均服用抗生素药物(优选青霉素， 1000 mg×3次／日; 青霉素过敏的患者 ：克林霉素， 600 mg×2次／日(2名患者))，在术前(即术前1小时)和术后5天内服用，穿龈式愈合。所有治疗均由同一名有经验的外科医生(F.S.)进行。

　　临床测量

　　牙齿种植术前(基线)和术后6个月，用牙周探针(PCP 12)评估以下临床参数 ： (i)菌斑指数(PI)(Loe 1967) ； (ii)探诊出血(BOP)，探诊后30秒内出现明显出血，则评估为BOP阳性；探诊后30秒内未观察到出血，则为BOP阴性；(iii)探诊深度(PD)黏膜边缘至可探及的袋底部的距离 ；(iv)黏膜退缩(MR)种植体肩台(IS)/修复体边缘至黏膜边缘的距离 ；和(v)临床附着水平(CAL)IS至可探及的袋底的距离。 PD， MR和CAL记录精确至毫米，每个种植体测量6个位点 ：前庭侧近中(mv)，前庭侧正中(v)，前庭侧远中(dv)，口腔侧近中(mo)，口腔侧正中(o)和口腔侧远中(do)，由一个已校准的研究者(N.S.)进行测量。

　　检查者对五个患者的测量结果被用来检验其可重复性，每个患者具有至少一个位点探诊深度≥4 mm的两颗种植体。检查者间隔48小时两次评估患者。若基线和48小时的测量的差异小于1mm的情况>90%，则达到校准标准。

　　牙齿种植术后护理

　　牙齿种植术后使用0.2%氯己定二葡糖酸盐溶液(Corsodyl;GlaxoSmithKline Consumer Healthcare， Bühl， Germany)漱口，每天两次(每次60秒)共2周，刷牙时避开术区。术后约8~10天拆线。为了控制口腔卫生和伤口愈合，牙齿种植术后2个月内隔周回访， 6个月的观察期内每月回访。牙齿种植术后1、 3和6个月由N.S.进行专业的种植体/牙齿龈上洁治和口腔卫生强化。

　　统计分析

　　本研究使用软件程序(PASW Statistics 20.0; SPSSInc.， Chicago， IL， USA)进行统计分析。以种植体作为统计单位，计算每个变量的平均值和标准差。数据行用Kolmogorov-Smirnov检验，为正态分布数据。使用配对t检验比较不同时间点的测量值。 α误差水平设置为0.05。

　　结果

　　在所有患者中，供区(即硬腭)及受区(即种植体)位点处的牙齿种植术后伤口愈合顺利无异常(即无过敏反应、脓肿或感染)(图2和3)。此外，也未发生与服用抗生素药物相关的不良反应。在6个月的整个短期观察期内，未观察到CM或NBM的瓣膜开裂或过早暴露。 1名患者的翻瓣术式使SCTG少量暴露于边缘黏膜之上(图3)。

　　基线期和6个月后测量的临床参数平均值见表3a。术后护理有效防止各种植位点的菌斑生物膜形成，因此术后PI值维持在低水平(P = 0.19)。临床检查均显示6个月愈合期后种植体周围组织健康，即无任何脓肿且BOP评分显著降低(P = 0.000)。 PD均值虽也显著降低(P = 0.000)，但MR均值6个月时有轻微增加(P = 0.076) 。然而，位点水平分析(表3b)显示MR均值变化在颊侧(即mb， b， db)(n = 9个种植位点)几乎为0(图2j)，甚至种植体周黏膜在两个种植部位处略向冠方增加(即0.7和1.0 mm)(P = 0.841)(图3)。 MR均值仅在两个种植部位略有增加(即-0.3和-1.0mm)。相应地， 6个月时CAL的增加量具有统计学差异(表3a)。 BOP， PD， MR和CAL均值的变化频率分布见图4。

　　由于临床检查并未在任何植入部位发现种植体周围炎，因此6个月愈合时未摄片检查(Lindhe＆Meyle2008)。

　　讨论

　　本病例系列研究旨在评估手术治疗重度种植体周围炎病变同期联合应用SCTG行软组织增量的临床结果。总体来说，经6个月的穿龈愈合期后，临床参数均显著改善。 BOP、 PD和CAL均值相比基线的变化量与应用相同联合手术(无CTG)的报道结果一致(Schwarz等人2011a)。在6个月时， BOP均值(55.0±31.1％ )， PD均值(2.4±1.5mm)和CAL均值(2.2±1.1 mm)显著降低， X线片上也能对应观察到骨内缺损部分的骨充填。但是， 6个月时MR均值显著增加(6个面 ： -0.2±0.3 mm)，尤其是颊侧面(从原始数据重新计算得-0.3±0.4 mm)。应用其它材料行种植体周围炎组织再生治疗术亦报道MR值显著增加，包括 ：纳米晶羟基磷灰石(6个面 ：在6个月时为-0.3±0.2 mm)， NBM + CM(6个面 ：在6个月时为-0.3±0.2)(Schwarz et al. 2006) ，藻类衍生异种骨＋可吸收膜(最深位点 ： 12个月时为-1.28±1.51 mm)，藻类衍生异种骨不使用可吸收合成膜(最深位点 ： 12个月时 为-1.61±1.61 mm)(Roos-Jansaker et al. 2007)。 当 单独使用NBM + CM行组织再生治疗术时，骨缺损的类型对MR均值增加(在12个月时的六个面)无影响，增加范围为从Ie类缺损的-0.4±0.5 mm到Ib类缺损的-0.5±0.5mm(Schwarz et al. 2010)。

　　相比之下，本病例系列研究的位点-水平分析指出Ib + II类和Ie + II类缺损的平均黏膜高度在颊侧略有增加，而相应的口腔侧则显示MR均值增加。仅有2个种植部位的颊侧MR均值增加。须注意的是，抗炎手术治疗(包括翻瓣清创术＋种植体表面去污术，全身抗生素药物辅助治疗)中重度种植体周围炎病损可显著改善临床和放射学指标，且治疗后3至12个月颊侧黏膜退缩无增加(Heitz-Mayfield et al. 2012)。

　　所有这些数据连同本研究的发现表明，手术同期应用SCTG治疗重度种植体周围炎可抵消补偿术后软组织重建及种植体周围黏膜萎缩。最近的一项系统性回顾综述的结论也支持这一假设，支持应用SCTG行局部牙槽嵴缺损的软组织增量术的疗效(Thoma et al.2009)。钛种植体软组织退缩的动物模型(狗)研究亦证明冠向复位瓣手术同期应用SCTG可增加黏膜厚度(Schwarz et al. 2012a， b)。虽然不能将这些临床和临床前数据直接应用于种植体周围炎部位，但是本临床观察的结果至少证实了SCTG可成功整合，这也可能与CM的跨膜血管生成的特性相关(Schwarz et al. 2008a)。但是，此结果仍需长期的研究验证。

　　限于本病例系列研究的结果，本联合术式可有效控制重度种植体周围炎病变，且在短期内不影响整体美学结果。

　　资金来源

　　本研究的材料由瑞士乌尔森的盖氏生物材料公司提供。

　　利益冲突

　　本文的作者声明无利益冲突。