Altered expectations on dental implant therapy; viewsof patients referred for treatment of peri-implantitis

　　黄卓砾 译；王刃 审校

　　关键词：牙齿种植；种植治疗；扎根理论 ；访谈 ；种周炎 ；定性法

　　目的：本研究目的是探究种植牙齿患者被诊断为种周炎的反应、对牙齿种植治疗的看法及对种周炎治疗的预期。

　　材料与方法：本研究的受试者是转诊到一家专科诊所进行种周炎治疗的牙齿种植患者。根据扎根理论的方法收集并分析数据。围绕主题进行开放式的访谈，访谈全程录音。逐字记录访谈内容，逐级编码进行连续分析，直到达到饱和（n=15）。

　　结果：本研究分析建立了一个阐明种植牙齿患者变化过程的概念模型。最初，患者对牙齿种植治疗抱有很高的预期，认为它是一种永久解决口腔问题的方法，直到患者意识到种植牙齿与天然牙一样需要持续的维护，并不能保证种植牙齿未来不出现问题。模型的核心概念“对牙齿种植治疗期望值的变化”共分为三个主要类属:“对牙齿种植治疗的最初期望值和种植牙齿使用情况”、“被转诊给牙周医师并诊断为种周炎”和“再次投入一次昂贵的治疗，却没有任何预后保障”。

　　结论：患者可能对牙齿种植治疗抱有不切实际的极高期望。本结果说明以患者为中心的交流在牙科治疗中非常重要，治疗决定不仅应基于专业意见，还应基于患者个人的预期、能力、愿望和生活状况。

　　口腔种植修复缺失牙是一种普遍认可的治疗方法，能显著提高咀嚼功能和患者健康(Albrektsson et al. 1987)。

　　口腔种植治疗的研究主要着眼于临床和影像学结果。然而，“患者反馈结果衡量” (Patient reported outcome measures, PROMs)也非常重要(Calvert et al. 2013; Wyrwich et al. 2013)。目前这方面数据的报道却很少(McGrath et al. 2012)。 Johannsen等(Johannsen et al. 2012a)针对重度牙周炎患者对牙齿种植治疗的看法进行了一项访谈式定性研究。研究报道牙周状况不佳将影响患者的日常生活和健康，当知道要拔除某颗牙时，患者将经历一段害怕、羞愧和否定的日子。牙齿种植治疗将提高口腔功能和美观，同时恢复日常生活功能和健康。此外，大部分患者都认为种植花费是值得的，尽管价格昂贵，但期望种植体能维持终生。

　　尽管种植牙齿的存留率高(Pjetursson et al. 2007)，但也可能发生许多并发症。种周炎是一种可能危害种植体长期功能的生物学并发症(Berglundh et al. 2002)。近期的综述(Mombelli et al. 2012; Derks & Tomasi 2015)报道在牙齿种植支持式修复体行使功能5-10年后，种周炎的患病率约20%，有牙周炎病史的患者其患病风险更高。种周炎的发生可能不伴有显著的自觉症状，因此种植牙齿患者知道患有种周炎可能感到惊讶而不快。对牙周易感性患者，种周炎会成为一种复发性问题，这种疾病将使口腔状况再次恶化，并对全身健康和治疗配合度产生潜在的负面影响。这方面的探究需要一种定性的研究方法。因此，本访谈式定性研究的目的是探究患者被诊断为种周炎的反应、对牙齿种植治疗的看法和对种周炎治疗的预期。

　　方法

　　扎根理论

　　本访谈式研究是根据扎根理论(Grounded theory，GT)的连续比较法的原则来进行(Glaser & Strauss 1967;Strauss & Corbin 1998; Charmaz 2000, 2006)。扎根理论包括系统性收集和分析定性数据来建立模型或理论，从而理解社会心理学过程和人们的表现或反应。

　　研究对象和过程

　　在瑞典哥德堡公共口腔健康服务牙周门诊进行种周炎治疗的患者中招募受试者。患者在专科门诊进行临床检查，医师根据临床检查诊断是否为种周炎，诊断标准包括：临床病理体征，探诊深度>5mm，探诊出血或溢脓及影像学检查发现牙槽骨丧失。经检查确定种周炎诊断后，向患者口头和书面介绍本研究的信息，询问是否愿意参与研究。采访者(KHA ；口腔保健医师，具备心理学硕士学历，富有定性研究的经验)会在开始种周炎治疗前电话联系受试者预约访谈时间。受试者经过挑选，可代表不同年龄、不同教育背景和职业身份、及具有不同感染种周炎的种植体数量的男性和女性。挑选受试者是为了满足研究对象具有异质性的要求，在这个基础上，收集受试者被诊断为种周炎的反应、对牙齿种植治疗的看法和对种周炎治疗的预期等各种信息。采访者不参与患者的治疗过程。哥德堡大学伦理委员会审核批准了此研究提案 (Dnr: 657-09)，所有受试者都签署了知情同意书。

　　研究样本包括15名患者(5名男性)，年龄介于27~87岁之间(平均61.9岁)，具有不同的教育背景(2人只接受过小学教育，7人接受过高中教育，6人接受过高等教育或大学学习)及不同的职业身份。 8人患有系统性疾病(例如高血压、糖尿病、风湿病和心脏病)并接受不同种类的药物治疗。有5人吸烟(3~15支/天)，另有2人曾经吸烟现已戒烟。 2人每天抽水烟。种植牙齿患者中余留天然牙数目在5~30颗之间(平均17颗)，种植体数目介于1~6颗(平均3.1颗)，诊断为种周炎的种植体介于1~6颗(平均2.4颗)。

　　定性访谈

　　访谈时间持续25~65分钟(平均40分钟)，采取开放性对话方式单独进行。所有访谈都采用涉及以下几方面主题的相同引导，例如(1)对种周炎检查和诊断的感觉和想法；(2)对口腔健康和先前口腔维护的看法；(3)对口腔健康相关的生活质量方面的看法；(4)对即将进行的种周炎治疗的预期。受试者对各主题问题的回应将指引之后进一步讨论的相关的探索性问题。访谈皆被录音并逐字记录。访谈、记录和分析将并行处理直到达到“饱和”而结束(Charmaz 2006)，饱和是指当增加的访谈数据已不能为分析模型提供更多重要信息。

　　数据分析

　　访谈记录的数据经逐级编码进行连续分析：(1)逐字逐句编码，得到能反映数据本质的实质代码或关键词；(2)将实质代码的相似内容进行总结归类；(3)探究各类属之间的联系和相似点，对每个类属进一步阐释直到饱和而达到分析终点；(4)得到能总结所有类属的核心概念，解释数据的核心表现或中心思想，即关于患者对牙齿种植治疗和诊断及治疗种周炎的扎根理论模型的核心概念和相关类属。

　　数据分析主要由第一作者(KHA)进行，但所有作者间都有紧密的合作。在分析阶段，作者们将各种想法，初步假设和理论思考都记录下来，然后互相讨论建立分析模型和解释数据。扎根理论研究分析关注于事件和行动(Charmaz 2006)，因此，受试者的人数不及数据内容和质量重要。

　　结果

　　牙齿种植治疗期望值的改变

　　本研究分析产生了一个以“牙齿种植治疗期望值的改变”为核心概念的概念性模型，它建立于三个主要类属之上： (1)对牙齿种植治疗和种植体使用的最初期望值； (2)被转诊给牙周医师并诊断为种周炎；(3)再次投入一次昂贵的治疗，却没有任何预后保障。每个主要类属下还包括一些子类属(图1)，用受试者的原话进行描述。

　　对牙齿种植治疗和种植体使用的最初期望值

　　起初，患者对牙齿种植治疗的期望值很高，认为是修复缺失牙的“一种极好的无后顾之忧的治疗方法”。它几乎就像天然牙一样，甚至可能更好，因为种植牙齿不会感染某些口腔疾病：

　　“是的，这是我获得的信息，它可以使用一生，你可以吃任何你想吃的，而不会有任何感觉。”

　　大部分患者还表示他们最初对牙齿种植治疗感到非常满意。他们感到日常生活比治疗前更有安全感，并为他们的“新牙”感到骄傲和高兴：

　　“开始你当然会想到它……但之后它成为了你的一部分。它就感觉像是自己的牙齿，直到你发现它有问题。”

　　在牙齿种植治疗完成后，种植牙齿患者会经常去牙医或牙科保健医师处复诊。随着时间和主观症状消失，每次维护治疗相隔的时间将延长。然而，一些患者，尤其是种植体周围发生过急性炎症的患者会常去牙科保健医师处复诊。一些患者会对按照牙科保健医师所指导的方式进行自我口腔维护而感到焦虑，因为他们认为这可能会损伤种植体。此外，有时牙齿种植支持义齿的设计也可能使保持口腔卫生更加困难：

　　“保持良好的口腔卫生不应该这样困难，保持清洁应该简单易行。这不应该成为一件困难的事，你必须花时间，上下左右的刷牙。这太难了。”

　　其他患者叙述他们不是很明白每天进行种植牙齿卫生维护的重要性。他们相信他们的牙医或口腔保健医师能控制状况。现在，当他们发现患有种周炎，他们为没有获得适当的口腔卫生维护信息和教育感到失望。

　　被转诊给牙周医师并诊断为种周炎

　　好几个种植牙齿患者没有感到他们口腔内有任何问题，也不能理解牙医或口腔保健医师所指出的问题的严重性。其他种植牙齿患者在牙医或牙科保健医师诊断出问题前就感到不适。这些患者怀疑牙医或牙科保健医师可能不熟悉这类“新问题”，因此在早期没有发现。被口腔种植医生建议转诊到专科医生会引起强烈的情绪，种植牙齿患者关心他们的牙齿和转诊与治疗的预计花费。

　　第一次在专科医师诊所就诊，检查并确诊为种周炎是一件非常有压力的事。种植牙齿患者表示专科团队大概尽了最大努力去解释和告知症状，但是种植牙齿患者的焦虑可能使接受和理解所有信息变得困难。口腔种植医生常规建议患者第一次就诊时由亲戚或亲近的人陪同，有关种周炎的书面信息应该告知患者及家属：

　　“发给家人相关信息的小册子可能是一个好主意。要讨论这个非常困难，你可能因为太吃惊而不能真的明白所有问题。”

　　一些种植牙齿患者表示在检查后他们更加焦虑。要消除关于口腔问题的负面想法和负面情绪相当困难，这可能引起日常生活问题，例如睡眠问题和不敢咀嚼：

　　“如果你感到担忧，你会吸烟、失眠……我不想去任何地方，不想外出。我没有安全感。当这两枚种植体松动时，我一开始不敢吃东西。我不能描述我的震惊。因为我从来没有想到过这些。这太可怕了。虽然现在一定程度上这种震惊减轻了，但是它始终在我脑中。”

　　牙齿和嘴巴是身体不可或缺的一部分，而不仅是“每个人”交谈的工具。当今社会注重健康的生活方式，一些种植牙齿患者对口腔问题感到羞耻。另外，口腔问题被认为部分是由自己造成的，因此通常患者不与旁人分享此问题。与人讨论口腔问题变得非常困难，甚至是自己亲近之人，因为他们可能不理解，认为“已经花了许多努力或金钱在口腔治疗上”：

　　“牙齿是非常敏感的问题。而如今我还是非常困扰于此。他们应该漂白，应该更好看，应该正畸。像所有疾病一样，它某种程度上是自己造成的。我丈夫和我曾讨论过这个问题，但他有一副好牙齿，因此他很难理解我。他会说我非常抱歉，但是之后……如果你花光了钱，我猜你丈夫或妻子可能说，你花那么多钱在种植牙齿上干嘛？活动义齿有什么不好吗？”

　　种植牙齿患者还描述了对种周炎发生原因的想法，例如免疫不良或高度炎症易感性。生活方式，包括吸烟，也被认为是种周炎发生的可能因素。一些患者简单的将疾病原因归结为“运气不佳”，因为他们认为可能没有一种治疗可能保证100%的成功率。尽管如此，患者仍然感到失望。在某些情况下，他们甚至感到被当初推荐他们牙齿种植治疗的牙医欺骗。种植牙齿患者还为没有了解清楚治疗方法和潜在的危险而接受了牙齿种植治疗而自责。一些种植牙齿患者还认为是牙医治疗不够好。此外，患者还感到失望与困惑，已经进行了常规的牙科治疗，而种周炎是如何“突然发生”的：

　　“我很失望。我认为牙医从一开始就没有做好。牙医是牙科保健医生的上级，所以她要维护他。”患者表示牙齿种植治疗是“时下社会的趋势”。如果牙齿种植治疗的问题更广为人知，对牙齿种植治疗的可能建立一种更严格的看法：“当牙掉了，就植入种植牙齿！如果大家知道一部分人存在问题，可能会影响这种治疗的流行性。”

　　再次投入一次昂贵的治疗，却没有任何预后保障尽管患者认为专科治疗团队更专业、技术更好，但总体的焦虑和担忧是很难向团队倾诉的。此外，患者感到他们在权威的手中，不得不依附专业医师的观点和判断来决定治疗方案：

　　“是的，你必须有(信心)。你没有选择，你只能依赖你的牙医的怜悯。”

　　患者为治疗的疼痛、种周炎感染扩散的潜在风险与治疗的预后而感到忧虑。他们还为经济花费而担忧。种植牙齿患者认为要为治疗“不成功”的后果而付钱是不对的，建议这些花费应该由某种保险支付。患者为遭受严重口腔疾病的同时还要负担治疗费用而感到不公平：

　　“是的，这令你有时想哭。我花了几百几千克朗在这治疗上，想像正常人一样生活……不然我不能吃东西。或者我就每天喝汤过日子么？想到此我就想哭，因为我不知道怎样处理它。”

　　种植牙齿患者对治疗有一种矛盾的情绪。尽管种植牙齿患者认识到治疗种周炎是必要的，但是它们仍为再次投入昂贵的治疗却没有成功保障而犹豫。一些患者需要决定是否再接受牙齿种植治疗，但是他们因感染种周炎而感到矛盾。患者表示需要知道关于不同治疗方法的成功率和留存率的详细信息，“从而你知道可以选择”，然后决定。但是大部分患者不将活动义齿列入考虑范围。毕竟，“种植牙齿几乎就像天然牙一样”。患者仍然认为牙齿种植治疗是永久解决口腔问题的一种方法：

　　“他们(专科医师)说，他们可以做各种各样的治疗，但是没有保障。这是显而易见的。”

　　讨论

　　本分析模型说明了患者的改变过程。从最初对牙齿种植治疗抱有非常高的期望，认为种植牙齿是一种永久解决口腔问题的方法，到意识到种植牙齿与天然牙一样需要持续的维护，并不能保证种植牙齿将来不出现问题。

　　本研究采用定性分析法，即扎根理论，根据其一系列要求收集、分析访问数据(Dellve et al. 2002)。扎根理论的原则包括所有治疗阶段的控制，数据收集与分析直到新的访问不能提供任何重要信息即达到饱和。扎根理论是理解患者的一种工具，研究者和应答者间的互动产生数据，结果是数据解读后的产物(Charmaz 2006)。需要注意的是，本研究的受试者是在转诊给专科牙周医师进行种周炎治疗的患者中有选择性的挑选的。因此，结果可能受到影响，可能不能代表所有种周炎患者。然而本定性研究结果有助我们理解患者的预期和种植治疗与种周炎治疗的需求。这个结果对于发展更加敏感的特定条件下的的患者反馈结果衡量非常重要(Locker & Allen 2007; Lang & Zitzmann2012)。

　　本研究揭示最初大部分患者对牙齿种植治疗非常满意，种植牙齿对他们日常生活和健康有积极影响。然而当他们的种植牙齿发生问题，患者却不太关注日常维护。种植牙齿患者归咎于是牙医建议他们进行牙齿种植治疗却没有告知可能的风险及可以选择的治疗方法。患者还归咎于他们缺乏种植义齿自我维护的适当信息和教育，来防止种周炎的发生。此外，它们会问为什么经过了定期口腔维护，种植牙齿问题仍然突然发生了。本研究结果显示种植牙齿患者对之前的维护治疗感到失望，这与Abrahamsson等(Abrahamsson et al. 2008)对慢性牙周炎患者的深度访谈结果相似。因此，可能可以将本研究结果部分解释为情绪反应，种植牙齿患者对疾病使口腔状况恶化的消息非常失望。本研究结果还强调以患者为中心的治疗方法在口腔领域的重要性，要与患者讨论治疗方案的设计与执行(Sackett et al. 1996; Socialstyrelsen 2011)。

　　本研究中，被转诊并诊断为种周炎对患者而言是非常有压力的事情，对精神健康和日常生活都有影响。种植牙齿患者不仅担心它们的牙齿和种周炎感染的结果，还担心转诊与治疗的费用。此外，口腔或种植体问题可能让它们羞于表达。这些结果让我们看到种植牙齿患者的弱点，证实了Abrahamsson等(Abrahamsson et al. 2008)对慢性牙周炎患者和Johannsen等(Johannsen et al. 2012a)对牙周病患者接受牙齿种植治疗的情感和反应的定性访谈研究结果。牙医在与种植牙齿患者交流他们严重的牙周病或种植体周围疾病时需要考虑这种社会心理和情感方面因素。花时间倾听患者说的话，关注情绪问题来加强治疗的配合度，谈及治疗效果的好处和维护的有效性(Pintoet al. 2012)。此外，牙科工作人员需要确保种植牙齿患者懂得了告知的信息，减小焦虑，增加患者控制状况的感觉(Stenman et al. 2009)。

　　尽管牙齿种植治疗的相关费用可能很高，之前的研究结果显示大部分患者认为物有所值(Pjetursson et al.2005; Johannsen et al. 2012a,b; Derks et al. 2015)。 然而，本研究中，种周炎治疗的费用是一个问题。患者已经为“不成功”的治疗支付了一笔费用，因此非常犹豫为不一定成功的治疗再支付一笔费用。患者面对这种情况会改变他们原本认为牙齿种植治疗性价比高的看法。 Rustemeyer等(Rustemeyer & Bremerich, 2007)的研究结果显示患者对牙齿种植治疗的预期很高，却低估了花费。因此，口腔种植医生建议在患者决定治疗方案前要充分考虑预期、花费和潜在的并发症等方面因素。

　　总之，患者可能对牙齿种植治疗抱有不切实际的高期望值。本研究结果说明了牙科以患者为中心的交流的重要性，治疗方案的决定不仅应基于专业意见，还应基于患者个人的预期、能力、愿望和生活状况。

　　致谢

　　本研究受到瑞典哥德堡TUA研究基金(TUAGBG-20871)的赞助。