[摘要] 目的：分析解除第三磨牙咬合干扰后，Fricton颞下颌关节紊乱指数(craniomandibular index，CMI)、疼痛视觉模拟评分WAS)和下颌运动功能检查评价的变化，探讨第三磨牙的位置与颞下颌关节紊乱病(TMD)的临床相关性。方法：随机选择符合纳入标准的TMD病例120例，采取调耠及拔除第三磨牙等方法去除第三磨牙殆干扰。在治疗前、治疗1个月、3个月后分别测量患者的CMI、VAS、无痛最大开口度、下颌前伸距离、左侧偏动距离、右侧偏动距离。结果：120例患者中，由于第三磨牙伸长引起的咬合干扰占72．5％，由于第三磨牙颊舌向异位萌出引起的锁殆占20％，反胎占7．5％。治疗后，患者TMD症状明显减轻，治疗3个月时，症状明显改善，病情趋于稳定，各项指标基本接近正常。患者的无痛最大开口度、下颌前伸距离(PE)下颌侧方胎运动距离(u正／RLE)均显著增加，并随作用时间的延长，逐渐增大，差异有显著性。结论：①第三磨牙殆干扰是TMD的重要致病因素；②去除第三磨牙殆干扰有利于改善TMD的临床症状，增大下颌运动范围，解除开口受限。
       赖红昌教授介绍，咬合、颞下颌关节和颌骨肌是咀嚼系统的重要组成部分，三者互相协调、互相制约。当出现牙台干扰，则使下颌发生偏斜运动或出现非功能运动的咬合高点，破坏三者相互协调的平衡关系，从而成为诱发颞颌关节紊乱病(TMD)的潜在因素。
       赖红昌教授提到，第三磨牙的伸长和错位萌出影响咀嚼运动轨迹和咀嚼开口速度，影响了下颌的正常运动，从而诱发TMD。本研究拟通过分析解除第三磨牙耠干扰后，Fricton颞下颌关节紊乱指数(craniomandibular index，CMI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)和下颌运动功能检查评价的变化，探讨第三磨牙的位置与TMD的临床相关性。
材料和方法
I.研究对象
       随机选择在某口腔医院急诊科就诊的TMD患者120例，男48例，女72例，平均年龄28．25±3．34岁。纳入标准：年龄18～65岁；具有TMD症状或体征，经MRI检查，确诊为不可复性关节盘移位：患者至少一侧存在包括第三磨牙伸长或颊舌倒异位萌出等原因造成的骀干扰；症状为首发并未接受任何治疗；排除全身系统性疾病及相关病史患者。
2.实验方法
       全部患者均通过调胎或拔除第三磨牙解除第三磨牙胎干扰，治疗开始前及治疗后1月、3月，对患者的疼痛程度和下颌功能状态进行测量和评价。全部患者的治疗及评估均由作者本人完成，并进行了标准一致性检验。
3.评价指标
3.1颞下颌关节紊乱指数(CMI) ．
       采取Fricton的颞下颌关节紊乱指数评价标准“l，对全部120例患者在下颌功能运动、关节杂音、关节压诊、肌肉压诊等方面进行评估并打分。
3.2疼痛视觉模拟评分(vAS)
       10 cm长的线段，一端为0表示无痛；另一端为10表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛的程度。
3.3下颌运动功能指标
       无痛最大开口度(MV0)、下颌前伸距离(PE)、左侧偏动距离(LLE)、右侧偏动距离(RLE)。
4.统计学分析
      采用SPSSl7．0统计软件对数据进行统计分析，采用t检验及方差分析进行统计推断，检验标准P<0．05，为有统计学意义。
结果
       全部120例TMD患者中，第三磨牙伸长及异位萌出情况见表1。由于第三磨牙伸长引起的咬合干扰占72．5％，第三磨牙颊舌向异位萌出引起的锁殆占20％，反殆占7．5％(表1)。
表1第三磨牙殆干扰的构成情况(n，％)
 
        治疗后，患者的CMI、VAS指数均显著性下降，且随作用时间的延长呈递减趋势(表2)，治疗1个月时，患者TMD症状明显减轻，治疗3个月时，症状明显改善，患者病情趋于稳定，各项指标基本接近正常。
表2治疗前后患者TMJ症状和体征的变化(X±S)
 
        下颌运动功能检测显示，治疗后，患者的无痛最大开口度、下颌前伸距离(PE)下颌侧方殆运动距离(LLE／RLE)均显著增加，并随作用时间的延长，逐渐增大，差异有显著性(表3)。
表3下颌运动功能检测(X±S)
   
讨论
       TMD是一种病因十分复杂的疾病，其中咬合因素的作用受到广泛关注且多年来一直存在争议。赖红昌教授分析，咬合异常可引起咀嚼肌的异常收缩，导致TMJ的负荷异常。Belser UC等的研究发现，下颌侧方运动时非工作侧的干扰接触可以明显改变下颌肌力的分布，直接影响TMJ的负荷。Tecco S等通过对1134名年龄5～15岁的青少年正畸患者进行TMD的调查，发现胎干扰类型与TMD变化密切相关。本研究中，去除第三磨牙殆干扰后，患者TMD症状明显减轻，下颌运动趋于正常，开口度显著增加，疼痛明显缓解，说明咬合因素在TMD的发生、发展中起到重要的作用。
       第三磨牙伸长及异位萌出是现代人常见的后牙咬合异常。赖红昌教授表示，随着人类的进化，咀嚼系统出现了不平衡的退化趋势，肌肉居先，骨骼其次，牙齿再次，造成第三磨牙萌出间隙不足。第三磨牙的不对称萌出和错位阻生常常形成后段牙弓耠干扰。有研究表明，第三磨牙伸长与TMD关系密切，王美青等通过对第三磨牙伸长者咀嚼运动轨迹的研究，证实在咀嚼相同食物时第三磨牙伸长者所需的咬合冲击力较正常牙台者大。第三磨牙伸长及异位萌出可导致ICP时上下牙尖窝接触不密合，正中咬合的稳定性及侧方殆运动的平衡性下降，对TMJ改建的功能需要超出组织自身的适应性改建能力，成为发生TMD的生物学基础。本研究中，第三磨牙殆干扰解除后，TMD症状及体征明显缓解，说明第三磨牙的位置是TMD的重要致病因素，又以第三磨牙伸长最为常见。其原因可能是上颌第三磨牙伸长影响了下颌的后退，下颌第三磨牙伸长影响了下颌的前伸运动。由于第三磨牙颊舌向异位萌出而导致的咬合干扰影响了下颌的侧方胎运动。